负压封闭疗法用于糖尿病足溃疡的效果观察

于 红，张 迪

负压封闭（vacuum－assisted closure，VAC）又称负压辅助闭合技术，近年来被广泛应用于外科治疗，尤其是难愈性伤口的治疗［1］。糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最严重的并发症之一，其中10%～25%病人发生糖尿病足溃疡并形成难愈创面［2］，引发截肢甚至危及生命，严重威胁病人的身心健康和生存质量。积极有效的糖尿病足溃疡治疗可以明显地降低截肢率，减轻家庭和社会负担，提高病人生存质量。本研究旨在探讨VAC治疗对糖尿病足溃疡病人生活质量的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2009年11月—2011年10月在我科住院治疗的糖尿病足溃疡病人114例，经纳入及排除标准筛选，共入选75例病人。糖尿病病程5年～27年，糖尿病足溃疡病程8d至23个月。将75例病人随机分为两组，治疗组43例，其中男28例，女15例，年龄41岁～80岁，平均58.9岁，溃疡面积（9.32±4.10）cm2；对照组32例，男20例，女12例，年龄44岁～78岁，平均56.6岁，溃疡面积（8.71±3.68）cm2。两组在性别、年龄、病程、疾病类型和溃疡程度等比较差异无统计学意义。

1.1.1 纳入标准 ①符合1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准；②既往无足溃疡病史，在住院期间符合《糖尿病足国际临床指南》和中华医学会关于糖尿病足的诊断标准；③按照Wagner分级标准，病变程度属于Ⅱ级～Ⅳ级，创口已超过或预计将超过1个月不能痊愈；④患足血供良好，足背经皮血氧分压≥3.99 kPa；⑤本市常住居民，小学以上文化程度，自愿参与本项研究。

1.1.2 排除标准 ①酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性糖尿病并发症；②癌性溃疡或因创伤、静脉功能不全及脉管性疾病导致的足部溃疡；③已确诊有脑器质性疾病史或精神病病人；④严重心肺疾病病人；⑤正在接受肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及化疗治疗者；⑥正在接受或过去30d内接受过生长因子、高压氧、热疗及真空辅助闭合技术疗法治疗；⑦妊娠期及哺乳期妇女；⑧不能自理或无法接受问卷调查的病人。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 常规治疗 所有入组病人给予糖尿病常规治疗，包括糖尿病健康教育、个体化膳食指导和运动指导。口服降糖药或注射胰岛素，空腹血糖稳定在6.1mmol/L～9.5mmol/L，同时给予降压调脂、改善循环、营养神经及对症支持等综合治疗。

1.2.1.2 足溃疡治疗 对糖尿病足溃疡的分泌物进行细菌培养和药敏试验，选用敏感抗生素控制感染。两组病人均在无菌手术下行感染创面清创术，彻底清除创面及坏死组织、引流脓液。对照组每日采用标准湿性疗法［3］处理伤口，治疗组在对照组基础上加用负压封闭技术，依照国际VAC临床治疗指南［4］采用间断吸引模式（吸引5min停2min），每日4h，21d为1个疗程。

1.2.2 效果评估

1.2.2.1 疗效评估 换药时注意观察溃疡创面有无渗出物、周围皮肤改变，测量创面直径和深度，观察创面愈合时间并记录。治愈：溃疡创面完全愈合，表皮完整；无效：治疗1个月后创面无明显改变甚至变大、变深。

1.2.2.2 生活质量评估 选用中文版简明健康状况量表（SF－36）评估病人生活质量。SF－36量表分为生理健康和精神健康两大类，该量表包括8个维度：生理功能（PF）、生理职能（RP），总体健康（GH）、躯体疼痛（BP）、社会功能（SF）、活力（VT）、情感职能（RE）和精神健康（MH），按照量表评分标准进行评分，各维度转换得分＝［（原始分－最低可能评分）/可能分数范围］×100%，得分越高代表生活质量越好。入组病人在治疗开始前进行首次SF－36基线评估，在治疗结束后第6周复诊时完成第2次评估。调查量表由经过统一培训的护士发放和回收，病人本人填写，阅读有困难或不理解问卷内容者，咨询护士理解后再填写。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示。伤口愈合率比较采用χ2检验，创口平均愈合时间比较采用两样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组溃疡疗效及愈合时间比较（见表1）

表1 两组溃疡疗效及愈合时间比较

2.2 治疗前后两组病人生命质量比较（见表2）

表2 治疗前后两组SF－36评分比较（±s） 分

表2 治疗前后两组SF－36评分比较（±s） 分

PF RP BP VT SF RE MH GH组别 时间7.43±13.80治疗后 73.85±17.24 50.72±23.69 79.36±30.241） 69.48±14.75 67.93±21.92 52.34±28.611） 71.37±11.651） 41.30±14.26治疗组 治疗前 72.68±17.56 43.67±27.81 75.65±27.56 63.01±13.54 65.80±17.29 46.50±36.27 64.27±14.43 36.34±12.53治疗后 77.64±18.32 64.21±28.801）2）83.62±25.791）2） 73.69±15.521） 68.46±19.711） 68.74±32.031）2）80.06±16.831）2）对照组 治疗前 71.56±18.90 43.13±22.17 73.52±26.34 63.95±12.53 68.47±18.61 45.65±29.05 65.72±13.45 3 45.57±13.681）2）1）与本组治疗前比较，P＜0.05；2）与对照组治疗后比较，P＜0.05。

3 讨论

3.1 糖尿病足溃疡现状 目前我国成年人中DM和糖尿病前期的患病人数已经达到9 240万人和1.482亿人［5］。我国三级甲等医院的调查显示，糖尿病足病人人均住院费用14 906元，平均住院26d，呈逐年上升趋势［6］。糖尿病足溃疡受神经病变、缺血、感染、畸形等多种复杂因素影响，如果皮肤破溃形成，易发生坏疽，是引起糖尿病病人截肢和致残的主要原因。每年超过100万的糖尿病病人需要截肢，大约每30s就有一个截肢事件，严重影响病人生活质量［7］。寻求积极有效的糖尿病足溃疡治疗方法可以降低截肢率，减轻病人家庭和社会负担。

3.2 负压封闭治疗糖尿病足溃疡疗效 负压伤口治疗的适应证包括糖尿病足、压力性溃疡、慢性伤口、急性和创伤性伤口、皮层烧伤及皮瓣和皮肤移植瓣等［1］。其原理是通过负压吸引装置使伤口周围形成密闭环境并产生负压，从而消除局部水肿、抑制或减少创面细菌生长、增加组织血流、加速细胞增生和肉芽组织生长，以达到促进伤口修复及愈合的目的［8］。早期研究已证实，负压辅助闭合技术治疗慢性伤口具有肯定的疗效，与生理盐水湿纱布比较能更快地促进伤口愈合［9］。本研究显示，与标准湿性疗法相比，负压封闭治疗处理溃疡伤口愈合率更高且愈合时间更短，这一结果与国外的同类研究结果及Meta分析结论一致［3，10］。

3.3 负压封闭治疗糖尿病足溃疡可提高病人生存质量 糖尿病足治疗是漫长而艰巨的过程，治疗需要长期的饮食控制和药物应用，不同程度地改变了原有的生活习惯，使糖尿病病人生活质量受到不同程度的影响。在现代综合医学模式中，糖尿病治疗的目的不仅追求医治疾病本身，更要关注病人生存质量。作为新一代健康指标，生存质量可以反映个人社会生活和日常生活的主观感受，也可以评估病人生理、心理、社会适应等方面健康状态。对病人进行生存质量评估有利于了解疾病对病人生活各方面的影响，反映其健康状态和需求。国际糖尿病足工作组［11］（IWGDF）在2012年发布的对糖尿病足预防及管理的全球共识中指出，局部负压治疗可以加速糖尿病足创面的愈合，但在疗效判定指标上应考虑病人满意度、成本效益比等。本研究正是立足于VAC治疗技术对病人生理和精神方面的影响进行评估，评估方法采用国际上公认的性能较好的SF－36量表，从而保证了结果的科学可靠性。

在治疗前基线调查中病人RP、RE、GH评分最低，说明病人均在生理和心理上承受着巨大压力，健康状态差，严重影响了生存质量。在治疗结束后，对照组虽然BP、RE、MH维度得分改善（P＜0.05），但PF、RP、VT、SF和 GH 没有明显变化，这可能是由于对照组治疗病程长、费用高、病人换药痛苦、恢复缓慢等因素造成。而VAC技术更好地解决了传统方法的不足。治疗前两组病人基线评分比较差异无统计学意义，而治疗后治疗组RP、BP、RE、MH、GH 5个维度评分显著高于对照组，说明VAC治疗较常规治疗能够更有效地修复创面、缓解病痛、提高病人生存质量，使病人精神和生理上较之前有了很大改善。

3.4 启示 在治疗后两组生存质量评分改善，这与糖尿病教育密不可分。研究中发现，病人普遍对糖尿病足认知度低，健康教育可以提高病人对疾病的认识水平，帮助病人树立战胜疾病的信心，并有助于提高病人治疗依从性。足溃疡后不仅会造成病人强烈消极的心理反应，同时对家庭尤其是配偶也是一种负性应激，由于社会支持度低，病人经常产生不良心理体验，糖尿病足溃疡病人的抑郁发生率为49.1%［12］，因此要注意从心理护理角度干预，分析病人心理状态，根据病人不同心理状态和病情发展制定心理护理方案，缓解病人不良情绪，提高病人对护理的依从性，并积极倡导家庭关怀和社会支持。

［1］Armstrong DG，Lavery LA.Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation：A multicentre，randomised controlled trial［J］.Lancet，2005，366（9498）：1704－1710.

［2］Brem H，Sheehan P，Rosenberg HJ，etal.Evidence－based protocol for diabetic foot ulcers［J］.Plast Reconstr Surg，2006，117（7Suppl）：S193－S209.

［3］Blume PA，Walters J，Payne W，etal.Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum－assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers：A multicenter randomized controlled trial［J］.Diabetes Care，2008，31（4）：631－636.

［4］Vacuum－assisted closure.Recommendations for use a consensus document［J］.Int Wound J，2008，5（Suppl 4）：19.

［5］Yang W，Lu J，Weng J，etal.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362（12）：1090－1091.

［6］王爱红，赵湜，李强，等.糖尿病足病人医疗费用分析［J］.中华内科杂志，2007，46（6）：471－474.

［7］Khanolkar MP，Bain SC，Stephens JW.The diabetic foot［J］.QJM，2008，101（9）：685－695.

［8］Ulusal AE，Sahin MS，Ulusal B，etal.Negative pressure wound therapy in patients with diabetic foot［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2011，45（4）：254－260.

［9］McCallon SK，Knight CA，Valiulus JP，etal.Vacuum－assisted closure versus saline－moistened gauze in the healing of postoperative diabetic foot wounds［J］.Ostomy Wound Manage，2000，46（8）：28－32.

［10］何继东，欧阳晓波，张兰.负压伤口治疗糖尿病足溃疡的系统评价［J］.中华临床医师杂志（电子版），2011，24（5）：7308－7314.

［11］Bakker K，Schaper NC.The development of global consensus guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011［J］.Diabetes Metab Res Rev，2012，28（Suppl 1）：116－118.

［12］逯海波，褚月颉，郝兆虎，等.糖尿病足溃疡病人心理行为问题的调查研究［J］.天津医科大学学报，2011，17（3）：420－422.