肘关节镜下松解治疗创伤后肘关节僵硬的康复与护理

王 怡，关文也，周正宏

肘关节活动受限多因肘关节周围外伤、手术等创伤性因素引起，少数由滑膜炎、感染等非创伤性因素引起，影响病人正常的工作和生活，常需保守治疗或手术松解。目前，手术治疗方式较多，主要包括开放的肘关节松解术和关节镜下松解术［1］。我科对49例保守治疗效果不佳的肘关节活动受限病人，尝试在关节镜下行关节腔清理及关节囊松解以恢复肘关节功能，辅以合理的术后康复治疗，取得了理想的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我科2010年10月—2012年1月收治的49例病人作为研究对象，其中女14例，男35例；年龄20岁～65岁，平均38.1岁；左侧17例，右侧32例，所有病人肘部均受过外伤；骨折部位：尺骨鹰嘴骨折10例，肱骨髁间骨折29例，桡骨头骨折4例，冠状突合并肱骨髁骨折2例，肘关节脱位1例，肘关节创伤性滑膜炎3例；手术内固定29例，石膏或支具固定20例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 在全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下手术，大多数病人采用侧卧位，患肢置于肘托上。术中应用充气式止血带，如果90min内不能完成手术，则松止血带，10min后再次充气。肘关节镜手术采用常规入路，通常采用外直入路注水，充盈肘关节，做内上入路及外上入路处理前关节囊病变，如需处理后方病变，则通过外直入路和后正中或后外入路进行。行肘关节探查，滑膜切除，游离体取出，关节清理，软骨损伤灶清理，骨赘切除，瘢痕松解。根据手术情况，如滑膜切除较多，术后常规放置负压引流，24h～48h拔除。

1.2.2 康复护理

1.2.2.1 术前心理指导 向病人详细讲解术后早期康复训练的必要性和长期制动的不良后果，指导病人掌握有效的训练方法，在充分评估和分析病人心理状态的基础上，针对性地实施心理护理干预，消除病人不良心理，提高病人对术后早期康复训练的依从性，同时对病人家属进行心理干预，取得家属的理解和支持。

1.2.2.2 并发症的观察与预防 Kelly等［2］将术后并发症分成严重和轻度并发症两大类，严重并发症包括永久性神经损伤、骨筋膜室综合征、关节感染、血管损伤、关节粘连等；轻度并发症包括一过性神经损伤、伤口渗出等。轻度并发症的发生率为11%，其中最多见的为一过性神经损伤。因此，术后应密切观察生命体征的变化，患肢末梢血液循环及感觉运动情况，尤其注意骨筋膜室综合征的疼痛和肢体感觉异常与手术切口疼痛和麻醉后遗效应的区别。注意观察切口敷料的情况，保持干燥和清洁，并预防感染。嘱病人合理饮食，多食蔬菜、水果、高蛋白、高维生素、高热量和易消化的食物。

1.2.2.3 康复锻炼 正式康复治疗从术后第2天开始，包括主动运动和长期间断性的肘关节被动运动。在手术松解后马上开始采用减轻水肿的措施，包括上肢静脉泵和局部的加压冷敷，以消除局部的组织充血、水肿，减轻功能锻炼后的疼痛。①邻近关节的活动：肩关节及手部的全范围主动运动。用健侧手托住患侧肘关节外固定，主动进行肩关节的前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋等方向的活动，每天2组或3组，每组15次～20次；进行腕关节、掌指关节、指间关节的主动活动和对指活动，预防手部关节粘连，促进手部淋巴液回流，减轻肘关节局部肿胀。②肘关节主动、被动活动：术后即刻应用动态的肘部支具，保证手术效果。住院期间进行肘关节持续被动关节活动（CPM）训练每天2次，每次半小时。每日做交替主动和被动练习，包括负重伸展及助力屈伸。将关节松动技术用于屈曲功能的治疗，每次30min，在护士的辅助下病人可根据自身感觉进行包括关节牵引、主动的关节伸直训练，同时适当结合轻柔和短暂的牵伸训练，以减轻应用关节松动技术进行伸直训练后引起的疼痛。

1.2.3 疗效评定 根据肘关节Mayo功能评分标准［3］，疼痛45分，活动范围20分，稳定性10分，特殊动作25分。优为≥90分，良为75分～89分，中为60分～74分，差＜60分。

1.2.4 统计学方法 所得数据采用均数±标准差（±s）表示，应用SPSS12.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验。

2 结果

49例病人术后随访7个月～12个月（平均8.4个月），肘关节活动度均有不同程度改善。见表1。Mayo评分：术前良12例，中23例，差14例；术后优13例，良20例，中14例，差2例。除2例病人术后出现一过性神经麻痹，无其他并发症。手术疗效显著，未出现护理并发症。

表1 49例病人康复治疗前后肘关节功能评定比较（±s）

表1 49例病人康复治疗前后肘关节功能评定比较（±s）

时间 活动范围Mayo评分屈曲 伸直 关节活动度 分80°±15° 36°±15° 47°±10° 45±12康复治疗后 110°±18° 5°±4° 116°±12° 87±11 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05康复治疗前

3 讨论

肘关节属于屈戊关节，关节结合紧密，周围有多条韧带环绕。损伤或炎症后易出现关节囊及关节周围组织粘连。直接或间接的创伤因素和炎症还可造成关节软骨损伤、骨质退行性变、骨赘形成及骨化性肌炎等病变。僵硬的肘关节屈伸受限，影响病人工作和生活。手术是治疗肘关节僵硬的有效手段，通常认为非手术治疗无效且肘关节伸直＞30°或屈曲＜130°是手术指征，可考虑手术［4］。肘关节僵硬的手术方法很多种，关节镜手术与关节切开相比具有切口小、损伤少、对关节干扰小、恢复快、效果好等优点，现已更多地应用于临床。

手术治疗肘关节僵硬的目的是恢复肘关节功能和稳定性，消除活动疼痛，而康复在关节手术的恢复中起到了重要的作用，及时有效的康复训练可以使手术的效果最大化，防止术后形成新的粘连影响关节活动度。术后即刻加压冷疗可减少出血和组织水肿。术后镇痛可以使病人尽早开始大幅度康复锻炼，防止继发粘连。锻炼强度不宜过大，每日2组或3组即可，但要求每次活动必须达到肘关节屈曲和伸直的最大范围。本组2例病人术后出现一过性神经麻痹，其中1例腋神经损伤考虑为与手术侧卧位时体位枕放置不佳，腋窝局部受压有关；另1例病人由于术前关节粘连较重，手术时间过长，止血带用时较多导致压迫。上述2例病人术后出现神经症状，延误了术后主动功能锻炼的时机，只是每日常规进行被动锻炼，造成Mayo评分＜60分，影响了治疗效果。对于产生术后并发症的病人，护理人员应积极与手术医生沟通，根据病人的具体情况制定个性化康复护理方案。肘关节镜是一种较高难度的微创技术，可有效减轻术中创伤及术后出血，避免切开手术的并发症，减轻病人的痛苦，为术后功能锻炼创造条件，但由于肘关节解剖结构复杂，术后病情观察不可忽视，细心的病情观察和正确的康复指导对关节镜下治疗创伤性肘关节僵硬起着重要作用。

［1］刘砷，阮洪江，范存义.肘关节僵硬治疗研究进展［J］.国际骨科学杂志，2008，29（6）：353－357.

［2］Kelly EW，Morrey BF，O’Driscoll SW.Complications of elbow arthroscopy［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83：25－34.

［3］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社，2005：396.

［4］陈光兴，唐康来，杨柳，等.关节镜下肘关节松解术［J］.中华骨科杂志，2006，26（8）：524.