超腕关节外支架联合钢板治疗C3型桡骨远端骨折合并尺桡骨干骨折

盛鹏，马运宏，孙振中

(无锡市第九人民医院骨外科，江苏无锡214000)

桡骨远端骨折是一种常见的损伤，对于简单、稳定的关节外骨折及部分关节内骨折，可以通过手法复位石膏或者夹板固定等保守治疗获得较为满意的疗效［1］。然而由于各种高能量损伤呈现多发趋势，如车祸伤、高处坠落伤及工厂机器伤等引起的桡骨远端骨折常合并尺桡骨干骨折，尺桡骨表现为多段粉碎性骨折，骨折断端极其不稳定，桡骨远端骨折累及关节面，常常需要手术治疗［2-5］。我院自2010年5月至2012年5月利用超腕关节外支架联合钢板内固定治疗C3型桡骨远端骨折合并尺桡骨干骨折10例，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例

自2010年5月至2012年5月期间收住的桡骨远端骨折合并尺桡骨干骨折患者10例，男性7例，女性3例，平均年龄35.5岁。桡骨远端骨折按AO分型为C3型，即骨折累及腕关节面的桡骨远端粉碎性骨折。

1.2 方法

10例患者均予以臂丛麻醉下急诊手术，手术先行对尺桡骨骨干骨折按常规背侧入路行钢板内固定，术中视前臂肿胀情况，必要时行切开减压预防骨筋膜室综合征的发生。在尺桡骨干解剖复位的基础上，再对桡骨远端骨折进行闭合牵引手法复位，克氏针及超腕关节外支架固定处理。

术后常规消肿、预防感染补液对症处理，要求患者早期、主动行手部功能锻炼，促进消肿，防止骨筋膜室综合征发生。手术切口及钉道常规乙醇消毒，纱布包扎。术后依据桡骨远端骨折粉碎程度，个体化于术后4～6周松开超腕关节外支架的腕关节固定螺丝，行腕关节主动屈伸功能锻炼，防止腕关节僵硬，桡骨远端骨折早期功能锻炼有利于腕骨对桡骨远端关节面的研磨，促进腕关节面的平整，防止创伤性关节炎的发生;术后6～8周拆除超腕关节外支架及克氏针内固定，主动功能锻炼腕关节屈伸及前臂旋转运动;术后12个月复查X线，如显示尺桡骨干骨折骨愈合，予以拆除钢板内固定。

2 结果

所有10例患者均获得时长6～18个月(平均12个月)的随访，术后3个月腕关节背伸平均70度，掌侧屈曲平均65度;前臂旋前平均70度，旋后平均70度。除1例患者术前已表现有正中神经损伤的症状外，其余患者术后前臂感觉、运动功能恢复良好。无腕关节僵硬及腕关节疼痛发生，骨折愈合良好，无骨不连发生(图1、图2)。

图1 右尺桡骨中远段粉碎性多段骨折伴下尺桡关节脱位

图2 钢板、克氏针和超腕关节外支架固定

3 讨论

各种高能量损伤导致的桡骨远端骨折比较复杂，骨折粉碎累及桡骨腕关节面并合并尺桡骨干骨折，骨折极不稳定，并且该类型骨折青壮年患者的发病率有逐年增高的趋势，患者对腕关节及前臂功能恢复要求较高，利用石膏外固定腕关节的传统治疗方法，关节僵硬、骨折移位发生率高，因此目前临床多选择积极的手术治疗。

手术的目的在于恢复尺桡骨的力线以及桡骨远端腕关节面的平整，手术方法包括钢板内固定和外支架辅助克氏针固定等，对于C3型桡骨远端骨折合并尺桡骨骨干骨折，钢板不能有效固定，此时超腕关节外支架固定则是较好的选择。目前认为外支架牵引固定，可通过拉紧腕关节周围软组织进行骨折断端的间接复位［6］。在闭合复位不理想的情况下，有限切开桡背侧、桡掌侧皮肤软组织能够更好地显露腕关节面，直视下复位桡骨远端骨折块，恢复腕关节面的平整，防止术后腕关节创伤性关节炎的发生，同时可完成对腕管内组织结构的减压以及对正中神经损伤的探查修复。

我们通过外支架联合钢板内固定治疗C3型桡骨远端骨折合并尺桡骨干骨折，将克氏针、外支架的微创理念和钢板的坚强内固定有机地结合起来，不但减少了感染的发生，而且在治疗过程中，较少对骨折断端骨膜过度地剥离，保护了骨折断端血供，缩短了骨折愈合的时间。并且有研究显示，外支架与钢板内固定对腕关节功能恢复无明显差异性［7］。

手术过程中我们先行尺桡骨干骨折处理防止骨折断端对血管、神经等软组织损伤进一步加重;先行骨折切开复位内固定再行外支架外固定，减少内固定感染的发生率，符合骨折内外固定的原则;另外，尺桡骨干骨折的复位固定有助于桡骨远端骨折的闭合牵引手法复位。对于C3型桡骨远端骨折，我们先行在C臂机透视下试行闭合牵引手法复位，术中依据掌偏角、尺偏角及桡骨远端关节面的平整情况作为是否复位理想的指标。如果复位理想，予以超腕关节外支架固定;如果复位欠佳，可予以桡背侧、桡掌侧或者桡背侧联合桡掌侧有限切开，直视下行骨折复位结合克氏针内固定，并将腕关节用超腕关节外支架固定于功能位。

在手术过程中，我们也发现，外支架近端Schanz钉可以在桡骨钢板内固定的同时预先置入，避开骨折断端并于钢板锁定钉孔间隙置钉，防止损伤肌腱、血管、神经等软组织。术后对于钉道的护理也较为重要，以防外界细菌通过钉道进入内部造成骨折内固定术后感染的发生。骨折术后亦应根据骨折类型制定个体化的早期进行功能锻炼方案。

我们认为超腕关节外支架联合钢板内固定治疗C3型桡骨远端骨折合并尺桡骨干骨折操作简单，骨折对位对线良好、固定牢靠，可恢复腕关节面的平整，防止骨折移位及关节面塌陷，感染风险小，骨折愈合快，能够早期进行功能锻炼，临床效果满意。

［1］ 姜保国，张殿英，付中国，等.桡骨远端骨折的治疗建议［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12(11):1053-1056.

［2］ Boyd KT，Brownson P，Hunter JB.Distal radial fractures in young goalkeepers:a case for an appropriately sized soccer ball［J］.Br J Sports Med，2001，35(6):409-411.

［3］ Matsumoto K，Sumi H，Sumi Y，et al.Wrist fractures from snowboarding:a prospective study for 3 seasons from 1998 to 2001［J］.Clin J Sport Med，2004，14(2):64-71.

［4］ Prommersberger KJ，Lanz UB.Corrective osteotomy of the distal radius through volar approach［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2004，8(2):70-77.

［5］ Henry MH，Griggs SM，Levaro F，et al.Volar approach to dorsal displaced fractures of the distal radius［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2001，5(1):31-41.

［6］ Payandeh JB，McKee MD.External fixation of distal radius fractures［J］.Hand Clin，2010，26(1):55-60.

［7］ Landgren M，Jerrhag D，Tägil M，et al.External or internal fixation in the treatment of non-reducible distal radial fractures?［J］.Acta Orthop，2011，82(5):610-613.