椎弓根外入路行椎体成形术的应用解剖学研究

王延涛 ，安丰敏，徐 辉，郝延科

（1烟台海港医院骨科，山东264000；2山东中医药大学附属医院骨科）

随着经皮椎体成形术的发展，椎体穿刺针的形状及穿刺途径也在不断变化。目前常用的穿刺途径为经人字嵴椎弓根投影穿刺术，2012年11月—2013年2月,选取通过64排螺旋CT三维重建的胸腰椎数据研究，探讨椎弓根外入路行椎体成形的安全性及意义，并指导临床实践操作。

1 材料与方法

1.1 材料 行64排螺旋CT检查100例，其中男58例，女42例，年龄50～80岁。以患者三维重建CT的胸腰椎数据进行研究。

1.2 方法 （1）测量方法：先对椎体的正中线及前中1/3处进行标注，虽然椎体穿刺针有一定的直径，但是由于测量时，可以椎体穿刺针的内侧缘为标准，测量通过椎弓根中心线入路，人字嵴进针点入路和改良椎弓根外侧入路的角度。同时测量后两者在椎弓根水平距离椎管的最窄距离及最宽距离（图1～3）。（2）电脑三维模拟手术方法：根据统计学处理后的数据设置各入路进钉参数，三维螺旋CT图像上进行模拟手术穿钉，穿钉后用肉眼观测及数据测量2种方法对置钉准确性进行评价（图2～3）。

1.3 统计学处理 运用SPSS19.0统计学分析软件，对所测计量数据用±s表示，对所测量的数据进行配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

图3 螺旋CT图像上模拟手术穿钉数据测量

图1 椎弓根测量示意图

图2 螺旋CT图像上模拟手术穿钉肉眼观测

2 结 果

通过椎弓根中心线入路、人字嵴进针点入路和改良椎弓根外侧入路角度比较见表1，人字嵴进针与改良椎弓根外侧进针点到达椎管最窄距离比较见表2。3种入路角度组间进行比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）；人字嵴进针点与改良椎弓根外侧进针点分别到达椎管的最窄距离的比较，差异也有统计学意义（P＜0.01）。

表 1 3 种入路角度的比较（±s）

表 1 3 种入路角度的比较（±s）

改良椎弓根外侧入路的角度（°）T11 3.30±3.12 20.96±3.15 29..12±2.48 T12 2.68±3.23 20.79±30.1 29.20±3.60 L1 5.43±3.49 19.89±3.23 27.30±2.72 L2 5.37±3.56 21.46±4.19 28.52±4.08 L3 8.8.±5.85 23.90±5.01 31.73±3.96通过椎弓根中心线入路（°）人字嵴进针点入路（°）

表2 人字嵴进针与改良椎弓根外侧进针点到达椎管最窄距离比较（±s，mm）

表2 人字嵴进针与改良椎弓根外侧进针点到达椎管最窄距离比较（±s，mm）

改良椎弓根外侧入路到椎管距离最窄T11 0.64±0.18 3.41±0.32 T12 0.80±0.22 4.83±1.27 L1 2.04±1.18 5.05±1.34 L2 3.39±0.37 6.26±1.39 L3 4.12±0.88 12.18±2.17人字嵴进针点入路到椎管距离最窄

3 讨 论

首先从实验的角度来看，在临床上广泛应用的穿刺针的规格为：Φ2.5×100mm，Φ3.2×100mm，Φ3.2×130mm。常规选用人字嵴进针点，其针道与椎弓根内侧骨皮质的距离很窄，很容易刺破内侧骨皮质。有研究表明，胸椎椎弓根远比腰椎椎弓根窄细，T4-9节段最窄，胸椎椎弓根平均横径＜5 mm[1-2]。

再者从解剖学看，椎弓根是椎弓的一部分，起于并嵌入椎体后上部，短而厚，由皮质骨围成的骨性管道，中央充满松质骨。其上下径大于左右径，也就是说椎弓根的投影为椭圆形，其外形呈弧性，与椎体、关节突和椎板融合在一起。并参与神经根管的构成，脊神经由此穿出椎间孔。脊神经根是脊髓与脊神经的连接部分，属脊神经的一部分。但其解剖结构和功能与脊神经不完全相同的地方在于：神经根缺乏有效的束膜屏障结构和功能。因此不少学者认为脊神经根的血-神经屏障结构和功能不够完善和稳固，这可能就是脊神经根损伤后比外周神经更易形成水肿和功能障碍的原因之一[3]。

另外Panjabi等[4]研究发现，椎弓根皮质的完整性对椎弓根的生物力学效果至关重要。医源性的椎弓根皮质破坏会大大降低胸腰椎的轴向或侧向稳定性，特别是在脊柱侧弯患者，凹侧椎弓根严重变细。由于椎体旋转使得凸侧椎弓根变得弯曲，此时行椎体成形术更为困难和危险。为了克服、弥补椎弓根手术的以上缺点和不足，椎弓根根外的尝试便应运而生。1993年Dvorak等[5]报道椎弓根根外手术是根外的内固定，其进钉点位于横突末端头侧1/3，钉道经过肋横突关节和肋椎关节至椎体，内倾角30°～45°。由于钉道外侧有肋骨的保护，未发现有神经及血管的损伤。

我们认为行经皮椎体成形术临床操作过程中，最好不要穿透椎弓根的内侧皮质。原因为虽硬脊膜与椎管内面骨膜及黄韧带间存在狭窄的硬膜外隙，其内有疏松结缔组织、脂肪组织，还有淋巴管和椎内静脉丛，且神经根沿神经根管出入椎间孔。我们选择椎弓根的根外侧入路，穿刺点选择在两横突的上缘水平线，与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点的偏外上方。也就是在椎弓根外侧缘体表垂直投影向外侧方偏上旁开1.5～2.0cm，穿刺方向与躯体矢状面成20°～30°，具体角度依据椎体不同而不同。

最后要说明的是，在行穿刺的时候，要使骨水泥达到椎体的前中1/3，有生物力学研究显示骨水泥分布要求越过中线使其达到一均匀分布，才能达到满意的效果[6-7]。有学者要求穿刺针尖在X线透视下正位达中线，侧位达椎体中前1/3交界点[8]。实验的目的是指导临床，我们针对临床上行经皮椎体成形术时，穿刺频率高的椎体（T11-12，L1-3）进行入路的解剖学研究，并指导手术，得到满意的效果。但手术时依据椎体的不同，所选择的椎弓根外侧入路的角度也有所差异，我们在64排螺旋CT的三维影像中进行测量及模拟，从而进一步指导手术。

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[4]Panjabi MM,O'Houeran JD,Crisco JJ 3rd,et al.Complexity of the thoracic spine pedicle anatomy[J].Eur spine,1997,6(1):19-24.

[5]Dvorak M,MacDonald S,Gurr KR,et al.,An anatomic,radiographic,and biomechanical assessment of extrapedicular screw fixation in the thoracic spine[J].Spine(Phila Pa 1976),1993,18(12):1689-1694.

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[8]林琰杰．椎体后凸成形术相关的解剖研究及临床应用[D]．济南：山东大学，2009：1-46．