医院信息系统建设对临床护理工作的促进作用

李鹏，王鑫，楚宏硕，魏宾，王锐

（青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266555 1 信息管理部； 2 西海岸神经外科）

随着现代信息技术的飞速发展，医疗行业的信息化建设也日趋完善。在市场经济大背景下，除了优质的医疗服务、高端的医疗设备、合理的医疗收费等因素，高水平的信息化建设正成为大型医院增强核心竞争力的一个着力点［1］。医院信息系统（HIS）是指通过计算机软硬件及网络通讯技术对医院的人、财、物进行综合管理，对临床医疗活动中的数据进行采集、存储、处理、传输、加工，生成各种数据，从而为医院的整体运行提供自动化管理和各种服务的信息系统［2］。临床护理信息系统是HIS的重要组成部分，该系统对临床护理工作中的信息进行采集、存储、传输、处理，改变了传统的临床护理工作模式，对于提高护理工作的质量、效率，以及彻底贯彻“以病人为中心”的理念都有重要的作用［3－4］。本文对我院新一代临床护理信息系统的功能、架构、应用等方面进行详细介绍，分析HIS在临床护理工作方面的积极作用。

1 临床护理信息系统的发展

我国在临床护理中应用计算机技术始于20世纪80年代末、90年代初，最初只是登记病人基本信息及记录护理相关费用的简易信息系统，后逐步发展成为与临床护理密切结合的、全院性的住院护士工作站系统［5－6］。现在，新一代的临床护理信息系统将固定护士工作站和移动终端系统（以掌上电脑（PDA）、移动电脑等为载体）紧密结合。新系统的功能覆盖了病房护士医疗管理、病人床位管理、医嘱处理、护理计划、临床观察、体征记录、护理电子病历、给药管理、费用管理等多项功能。系统通过无线网络实现了HIS向病房床旁的扩展和延伸。护士可通过移动终端系统实现床旁病人信息查询，采血、输液信息核对，生命体征录入，条码扫描等功能。新一代的临床护理信息系统优化了护理工作流程，实现了护理工作全流程数字化管理［7－8］。

2 临床护理信息系统的架构

为了适应临床护理工作的应用需求，在医院局域网建设过程中需要建设有线、无线两个网络架构，以建立信息传输的硬件平台，并为护理人员配置固定护士工作站和移动终端，作为临床护理信息系统运行的载体［9］。在软件方面，开发固定护士工作站系统和移动终端系统，实现护士与医生、医技等人员分享病人各类数据信息。固定护士站系统实现了与HIS的高度集成；移动终端系统作为一个独立系统开发，并通过中间件技术对HIS部分数据进行访问和操作，实现对病人的床旁护理，这样既方便系统的维护也方便未来的系统扩展［10－11］。临床护理信息系统以医院局域网为信息传输平台，通过中间件技术、无线网络传输技术，实现与医院HIS的紧密连接，通过移动终端（如PDA、移动电脑推车等）将病人信息延伸到床旁。其整体架构如图1所示。

图1 临床护理信息系统整体架构图

3 临床护理信息系统的应用

3.1 固定护士站系统

固定护士站系统是临床信息系统的骨干系统，它的功能由十几个模块构成，主要包括首页浏览、医嘱单、体温单、医嘱处理、电子病历、护理病历、病历浏览、责任护士、药品统计、费用管理、科室转移、出院办理、出院查询等。

3.1.1 护士站首页、医嘱单、体温单、医嘱处理 通过固定护士站系统首页功能，护士可以浏览其所在病区的基本情况，如在院人数、等待人数、空余床位等。在每个病人的床位图上面能够看到该病人的姓名、登记号、责任医师、诊断信息、保险类型等基本信息。并且，每个床位上都用约定的符号提示该病人需关注的信息，如有新医嘱、需测体温、有过敏史、护理级别等。医嘱单功能用于浏览病人从入院到当前所有的医嘱，包括已执行和未执行，方便护理人员了解该病人的整体治疗过程。体温单功能用于记录病人每天的生命体征参数，并可以自动生成体温和脉搏曲线，告别了护士尺标手画的历史，提高了护理工作效率。医嘱处理功能是护士用来处理各类医嘱问题，包括执行医嘱、补录费用临嘱、撤销已执行医嘱等，是系统的一项核心功能。

3.1.2 护理病历、电子病历、病历浏览 护理病历主要用于记录危重病人的护理信息，各科室可根据自己的特点，制作危重病人护理记录单模板，既统一了护理信息的记录格式又提高了护理危重病人的工作效率。电子病历用于记录一般住院病人的护理信息，如对一级、二级、三级护理病人的护理、治疗信息，它记录了护士在护理病人过程中的所有活动，没有固定的格式。通过病历浏览功能护士可以浏览医生给病人所写的病程记录，护士可以更进一步了解病人的病情。

3.1.3 责任护士、药品统计、费用管理 责任护士功能用于为病人指定具体负责的护士，这样可以使护理责任更加明确，有利于护理人员给病人提供更好的服务。药品统计功能使护士可以查看某病人当前的发药情况，方便护士和医生、药房及时沟通，以免由于药品问题耽误病人治疗等。费用管理功能使护士能够及时了解病人的治疗费用状况，以便向病人反馈每日的费用清单。

3.1.4 科室转移、出院办理、出院查询 通过科室转移功能，护士可以根据医生的转科医嘱为病人办理转出科室业务，让病人去院内其他科室继续接受治疗。出院办理功能用于为病人办理出院服务，由护士完成病人在科室内的最终结算，然后病人就可以到住院处办理出院手续。出院查询功能用于查找已经从科室办理最终结算的病人，如果病人又出现了紧急病情，护士可通过此功能将病人重新召回到该病区。

3.2 移动终端护士站系统

移动终端护士站系统是护士床旁工作的一个手持HIS终端系统，它以HIS为支撑平台，以手持设备（PDA等）为硬件平台，以无线局域网为信息传输平台，充分利用HIS数据资源，实现了HIS向床旁的扩展和延伸［12］。移动护士站系统包括病人识别、输液管理、采血管理、生命体征、护士执行、口服药管理、信息查询等模块。

3.2.1 病人身份的识别、查询 病人入院时都会在住院处领取一个打印有病人住院号、姓名、年龄等信息的二维码腕带，佩戴于病人腕部作为其住院期间的身份标识。护士在床旁为病人进行治疗时，用手持终端对病人手上的腕带进行扫描，对病人身份进行识别和确认。病人身份识别以后，移动护士站系统就可以从HIS系统数据中调出病人的详细信息，包括住院号、床号、性别、年龄、身高、体质量、入科时间、饮食等基本信息，这可以快速地帮助护士确认病人的身份，及时了解病人的基本情况。

3.2.2 生命体征采集 移动护士站系统提示生命体征采集时间，护士手持终端将采集的数据在病人床旁录入，既保证了及时性又保障了准确性，保存后的数据即刻便显示在固定护士工作站上，医生和护士都可以查询。HIS可以将采集的数据生成体温单，护理记录里也记录了采集时间、采集人等数据。

3.2.3 输液、采血管理 输液和床旁标本采集中的差错预防一直是临床护理工作中非常重要的一项内容，如果出现差错可能会给病人带来致命性的后果。引入移动护士站系统以后，护士在输液或采血前，先用PDA扫描病人的手腕带，识别病人身份，提取输液或检验医嘱，然后再扫描输液袋上或试管上的条形码，确认二者是否一致，省去了人工比对的麻烦。如果系统扫描验证的结果一致，护士即可执行相应的医嘱，给病人输液或采血，这样既能预防差错出现又可以提高护理工作效率。

3.2.4 口服药管理 在传统护理工作中，口服药发放是一个容易出现疏漏的地方，经常会出现错发药、漏发药、延发药的情况。引入移动护士站系统以后，对于应该发药的病人系统会予以提示，护士在发药前扫描病人的手腕带，然后再扫描药房发给病人口服药小包装上的条形码，确认二者一致后再将口服药发给病人，执行相应的医嘱，这项功能预防了口服药错发、漏发、延发等问题［13］。

3.2.5 护士执行 临床护理工作中，护理活动的执行时间和计算机系统里记录的医嘱执行时间往往不能做到非常一致。移动护士站系统的使用，使得护士对病人进行护理、治疗等活动后，可以在病人床旁第一时间执行相应的医嘱，既可以保证医嘱执行时间的时效性，又可以避免一些不必要的医疗纠纷。

4 临床护理信息系统给临床工作带来的益处

临床护理信息系统通过对临床业务信息的收集、传输、存储，达到了提高临床护理工作效率，有效减少差错的目的，并且它作为HIS的一个子系统可以为医院的护理管理提供决策支持。临床护理信息系统给临床护理工作带来的益处可以概括为以下几个方面。①提高了护理工作的效率［14］。信息化办公环境使护士在医嘱处理、病人信息采集等方面的工作更加方便快捷，尤其是移动护士站、护理医嘱套（将经常必须一起使用的数条护理费用类医嘱绑定成一个组，当选择这个医嘱套时，被绑定在一起的多条医嘱就会被同时录入系统）等工作模式的引入，更有效优化了护理流程，缩短了间接护理时间。②提升了护理工作质量，有效预防差错。临床护理信息系统使得医护人员之间信息交流更顺畅，能够更及时充分地分享数据，有效预防不良事件的发生［15］。移动护士站的引入，使得护理人员在治疗前能够通过扫描病人的手腕带确认病人的基本信息，然后再扫描输液袋、口服药袋或采血试管上的条码以确认信息的一致性，预防差错的发生。③可以为护理管理提供决策支持。临床护理信息系统中的数据反映了各个病区护理工作的具体情况，护理管理人员可以根据病区的工作量和人员配备情况及时调配人员，确保临床工作的顺利开展。同时，由于系统记录每一条医嘱的执行人和执行时间，科室可以根据工作量统计结果对护理人员实行绩效考核，提高工作积极性。

5 问题与展望

新一代临床护理信息系统在很大程度上解决了人工记录或登记错误、获取信息迟缓、效率低、床旁信息采集等问题，但还存在很大发展完善的空间。比如在软件方面，尚不能实现无菌物品的精确追溯以及病人检测指标危急值自动预警等功能。硬件方面，新一代的临床护理信息系统采用流行的B／S架构，使得系统的访问速度显得慢一些，因此就对服务器运算速度、局域网带宽提出了更高的要求。另外，手持终端屏幕小，操作不便，可视信息量少，使得大数据量信息读取起来不够方便，制约更高级的应用在手持终端上的实施。相信随着IT技术的进步，临床护理信息化方面的应用将会更加成熟、便捷，临床护理工作的内涵将得到进一步提升。

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