肠外营养添加丙胺酰谷氨酰胺和大剂量维生素C对急性重症创伤病人的治疗效果

马建华，宋熔，杨瑛，任航旗，牛芳，包小霞

（中国人民解放军第五医院ICU，宁夏 银川 750200）

急性重症创伤病人，在严重应激状态下，常存在胃肠功能减退或胃肠道的完整性和屏障功能受损，无法正常进食，肠内营养消化道不耐受，因此需早期行肠外营养治疗以保证人体得到足够的营养物质。但急性重症创伤病人的病情危重，早期应激反应重，易引起严重的代谢紊乱，导致营养物质的丢失和摄入不足。临床实践表明，危重病人在应激初期，谷氨酰胺（Gln）、维生素C等特殊营养素，有助于人体平稳度过创伤应激阶段，减少代谢紊乱和炎性递质释放，促进合成代谢和人体恢复，维持和改善肠道及人体免疫功能。但是，传统的静脉营养支持方案是不含Gln的，而且维生素Ｃ含量较少。本文旨在探讨肠外营养添加丙胺酰谷氨酰胺（Ala－Gl n）和大剂量维生素C治疗急性重症创伤病人的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2010年1月—2012年6月，我科收治急性重症创伤病人60例。入选标准：①年龄≥18岁；②原发病均为急性创伤，急性生理和既往健康评价系统评分（APACHEⅡ评分）均≥15分；③除外既往有肝肾功能不全病史的病人。将病人随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组男20例，女10例；平均年龄（56.3±20.7）岁；APACHEⅡ评分为（14.0±5.3）分。对照组男25例，女5例；平均年龄（59.9±18.1）岁；APACHEⅡ评分为（14.5±4.8）分。两组病人性别、年龄、APACHEⅡ评分差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

对照组采用传统肠外营养治疗方案，营养素成分包括葡糖糖、脂肪乳剂、氨基酸－蛋白质、水、电解质、维生素与微量元素。能量补充原则：在急性应激期给予83.74～104.67 kJ·kg－1·d－1，在应激与代谢稳定后，给予125.60～146.54 kJ·kg－1·d－1；葡萄糖根据糖代谢状态进行调整，一般占非蛋白质热量的50%～60%；脂肪补充量占非蛋白质热量的40%～50%，摄入量为1.0～1.5 g·kg－1·d－1；蛋白质供给量为1.2～1.5 g·kg－1·d－1，热氮比418.68～628.02 kJ∶1 g N。治疗组在传统肠外营养治疗基础上给予Ala－Gl n 10～20 g，每天1次，连续应用7～14 d；维生素C 3～6 g，每天1次，连用5 d后，减至1.5 g，每天1次。

1.3 观察指标

两组均于入院后第1、14天进行APACHEⅡ评分，同时采血分别检测乳酸（LAC）、肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、清蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）、脂质过氧化物（LPO）、谷胱甘肽（GSH）以及CD3、CD4、IGA、Ig G等相关指标，记录病人实时生命体征，评估其器官功能状况，并追踪病人预后。APACHEⅡ评分参照KNAUS等［1］的标准。器官功能不全参照MARSHALL等［2］的标准，将发病后1 d同时或序贯出现2个或2个以上器官功能不全定义为多脏器功能障碍综合征（MODS）。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组治疗后生化、蛋白、氧化应激及免疫指标比较

治疗组病人LPO水平显著低于对照组，ALB、PAB、GSH、CD3、CD4、Ig A、Ig G水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（t＝6.687～14.515，P＜0.05）；其他指标两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1～3。

表1 治疗后两组病人生化指标比较（n＝30，±s）

表1 治疗后两组病人生化指标比较（n＝30，±s）

组别 LAC（c／mmol·L－1）Cr（c／μmol·L－1）BUN（c／μmol·L－1）TBIL（c／μmol·L－1）AST（z／U·L－1）ALT（z／U·L－1）对照组 1.59±0.82 59.99±8.72 4.31±0.68 3.67±0.96 20.0±6.7 17.0±8.8治疗组 1.53±0.84 58.83±8.84 4.20±0.74 3.85±0.70 19.3±7.1 16.9±9.1

表2 两组治疗后蛋白及氧化应激指标比较（n＝30，±s）

表2 两组治疗后蛋白及氧化应激指标比较（n＝30，±s）

与对照组比较，＊t＝8.756～14.515，P＜0.05。

组别 ALB（ρ／g·L－1）PAB（ρ／mg·L－1）GSH（c／mmol·L－1）LPO（c／μmol·L－1）对照组 26.7±1.96 248±20.5 2.87±0.70 5.22±0.82治疗组 34.2±2.34＊ 300±18.7＊ 4.28±0.83＊ 3.35±0.68＊

表3 治疗后两组病人免疫指标比较（n＝30，±s）

表3 治疗后两组病人免疫指标比较（n＝30，±s）

与对照组比较，＊t＝6.687～9.840，P＜0.05。

组别 CD3（χ／%）CD4（χ／%）Ig A（ρ／g·L－1）Ig G（ρ／g·L－1）对照组 48±14 29±11 1.69±0.72 9.76±1.23治疗组 61±15＊ 43± 8＊ 2.58±0.84＊ 12.03±1.12＊

2.2 两组疗效比较

治疗组病人APACHEⅡ评分及MODS、高糖血症、感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（t＝－2.934，χ2＝6.172～7.190，P＜0.05）；治疗组病人6个月时的生存率比对照组提高23.3%，差异具有统计学意义（χ2＝8.264，P＜0.05）。见表4。

表4 两组疗效比较（例（χ／%））

3 讨 论

Gln是人体内重要的氨基酸，它可以提供氮源，是蛋白质、DNA和RNA合成的重要前体，为胃肠黏膜和免疫细胞提供代谢能量。在严重的应激状态、创伤、感染等情况下，人体肠黏膜细胞易发生萎缩，肠屏障功能受到损害，人体对Gln的需要急剧增加，因而临床上补充外源性Gl n十分必要。但急性重症创伤早期，病人常伴有明显的代谢改变，各器官的功能均不稳定，肠功能障碍，肠内营养胃内潴留较多，口服 Gln吸收差［3－4］。因此，我科给予静脉补充Ala－Gl n以达到治疗效果。Ala－Gl n可作为Gl n的供体，它是采用化学方法合成的，纯度高，溶解度是Gl n单体的20倍，在贮存和加热灭菌过程中结构也很稳定，进入体内后即可迅速分解成Gln而发挥作用，其活性Gl n释放率高达99.9%。

另外，急性重症创伤病人多有器官功能障碍，其机制可能是缺血和再灌注后体内产生大量的氧自由基，氧化代谢产物和氧自由基激活了核因子κ、β，损伤细胞膜和结构蛋白，并导致细胞凋亡［5］。这类病人内源性抗氧化物质的浓度明显降低，产生了系统炎症反应的环境。维生素C是一种水溶性维生素，具有抗氧化活性。大剂量维生素C可抑制应激后中性粒细胞释放自由基，保护线粒体功能，维护细胞膜的稳定性，是体内重要的抗氧化屏障，有助于氧自由基的清除及防止组织细胞的过氧化损伤。重症病人血清抗氧化剂含量降低，应适当增加维生素C等营养素的补充。有研究显示，早期外源性补充大剂量抗氧化剂（维生素C），不但安全而且多脏器功能障碍的发生率和住ICU时间均减少［6］。

为改变急性重症创伤病人体内氧化应激、代谢反应及改善肠黏膜屏障功能和营养、免疫功能，本文治疗组应用Ala－Gl n联合大剂量维生素C治疗，结果显示，在反映病情程度的APACHEⅡ评分和MODS、高糖血症、感染发生率及LPO、ALB、PAB、GSH、CD3、CD4、Ig A、Ig G等指标上，与对照组比较差异具有显著性。表明肠外营养添加Ala－Gln和大剂量维生素C可改善人体蛋白质合成，有效纠正氧化与抗氧化失衡，即对急性重症创伤病人的营养、氧化应激具有保护作用；早期补充药理剂量的Gl n、维生素C可改变创伤、感染后人体代谢反应，改善免疫功能和氮平衡，促进创口的愈合，降低感染发生率［7］。此外，治疗组 LAC、Cr、BUN、TBIL、AST、ALT与对照组比较无统计学差异，说明短期应用Ala－Gl n联合大剂量维生素C治疗，对急性重症创伤病人肝肾功能不会有影响，无不良反应。

综上所述，临床上应根据病人的代谢特点，通过合适的途径提供适当的营养物质，从代谢支持、代谢调理等角度纠正病人的病理生理改变，维持人体细胞、组织及器官的正常结构和功能。有营养风险病人应用营养支持可以使病人受益［8］，对急性重症创伤病人早期肠外营养中添加Ala－Gln和大剂量维生素C，可明显改善病人的预后，提高长期生存率。

［1］KNAUS W A，DRAPER E A，WANGER D P，et al.APACHE Ⅱ：a severity of classification system［J］.Critical Care Med，1985，13（40）：818－829.

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［3］李盼荣.ICU重症患者应用营养支持疗法的效果观察［J］.中外医疗，2012，31（4）：72.

［4］尚晨阳.ICU重症患者应用营养支持疗法的临床观察［J］.中国实用医药，2012，7（2）：99－100.

［5］GUO R F，WARD P A.Pole of oxidants in lung injury during sepsis［J］.Antioxid Redox Signal，2007，9：1991－2002.

［6］薛美兰，张秀珍，马爱国，等.大剂量维生素C对外周血细胞活性的影响［J］.青岛大学医学院学报，2009，45（1）：21－24.

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［8］薛莉，田字彬，单信芝，等.营养支持对有营养风险病人临床结局的影响［J］.齐鲁医学杂志，2011，26（4）：338－340.