两指快速分离腹膜外子宫下段剖宫产术268例

陕西省宝鸡市人民医院（宝鸡721000） 牟英辉 蒋玉惠 侯大乔 张仙儒 王 情 强 蔷

随着高龄产妇的增多，辅助生育技术的应用，产前监护手段的应用以及其他多种社会综合因素，剖宫产率在我国逐年增高。作为一名产科医生，除了要加强产前保健，提高助产技术质量，更新服务理念，严格掌握剖宫产指征，而且要在提高剖宫产技术上多下功夫。我院自2008年5月开展指分法腹膜外剖宫产术，观察较传统腹膜内子宫下段剖宫产术，具有恢复快、进食早、术后疼痛轻、泌乳早、无腹腔粘连等优点。现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 自2008年5月至2009年12月行剖宫产术共550例，均为单胎妊娠。孕妇年龄20～35岁，身高大于150cm，体重小于80kg，均无剖宫产史或腹腔手术史。无需术中行子宫、附件等手术，非畸形子宫，无前置胎盘、胎盘早剥等产前出血史，无严重妊娠并发症。其中腹膜内剖宫产282例，腹膜外剖宫产268例。两组年龄、孕周、身高、体重、手术指征差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 手术方法 常规术前准备、留置导尿，两组均采用腰硬联合麻醉。腹膜外剖宫产的手术步骤：术者站于患者右侧：①切口选择：在耻骨联合上3cm处半月形腹壁横沟，即pfannenstiel皱壁做横行切口约11～12cm，仅切透皮肤真皮层。②在切口正中切开皮下脂肪2～3cm达筋膜层，向两侧钝性撕开脂肪层，继而横行剪开腹直肌前鞘同皮肤切口长度。③向上剪开腹直肌附着处约7～8cm，游离腹直肌，向下游离腹直肌至耻骨联合，钝性分离两侧腹直肌与腹膜外脂肪，方头拉钩将腹直肌及锥状肌拉向左侧，两指深入于膀胱顶左侧脂肪层，将膀胱侧窝的黄色脂肪轻轻向外推开，显露膀胱侧三角，继续小心分离左侧三角区侧脐韧带内侧推开腹膜外脂肪层，暴露膀胱子宫腹膜后返折缘，于返折下宫颈前筋膜处用弯血管钳小心分开一小口，两指进入，沿此口分离宫颈前筋膜，暴露子宫下段，两指沿此口自左向右插入膀胱后方，并向前逐层分离膀胱前筋膜，两指均匀扩大间隙，充分暴露子宫下段。于分离处左下角放干纱布一块，以保护腹壁下动脉，并减少子宫切缘及胎儿娩出时血流至膀胱三角外下侧干扰视野，于腹膜返折缘下约1cm处上下对夹二把组织钳，上提子宫下段肌层，切开子宫下段约1cm，缓慢放出羊水，再向两侧延长切口约9～10cm，摸清胎儿先露部，常规娩取胎儿。如遇胎头较大或胎头高浮，可适当采用产钳助娩将胎儿娩出。然后迅速钳夹子宫切口切缘，宫壁注射缩宫素30u，尽量让胎盘自然娩出，清理宫腔，用1号可吸收生物线连续缝合子宫切口全层，间断加强，取出膀胱三角外下侧填塞纱布，以0.9%氯化钠液冲洗剥离面，详细检查剥离面有无渗血，如有渗血可用小圆针1号线缝扎出血点，检查膀胱、腹膜有无损伤，尿液正常，复位膀胱，依次关闭切口。术后常规抗感染，止血，促宫缩治疗3d。

3 观察指标 手术时间，切皮到胎儿娩出时间、术中出血量、新生儿Apgar评分、新生儿体重、术后胃肠功能恢复时间、术后切口疼痛情况、开始进食时间、开始泌乳时间、排尿情况。术中出血量用容积法+称重法计算，1.03g相当于1ml血液。新生儿窒息以新生儿出生1min Apgar评分为标准，4～7分为轻度窒息，＜4分为重度窒息。颅内出血诊断根据颅脑CT扫描。

4 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行统计分析，所得的数据用均数±标准差表示，统计学分析采用计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组术中情况比较 见表1。

表1 两组术中情况比较

2 两组术后情况比较 见表2。

表2 两组术后情况比较

3 两组新生儿结局情况比较 见表3。

表3 两组新生儿结局情况比较

4 术中损伤及术后并发症 均未发现术中损伤。一过性肉眼血尿，腹膜外4例，腹膜内3例，均在术后2h内消失。术后半年内腹膜外发生切口子宫内膜异位症1例，腹膜内手术术后发生卵巢脓肿1例。

两组相比，在手术时间，切皮至胎儿娩出时间，术中出血量、新生儿Apgar评分，新生儿体重均无显著差异，但有时因为腹膜外子宫下段剖宫产术暴露不充分，使用产钳例数增多，与腹膜内手术比有显著差异。在术后进食时间、术后排气时间、术后切口疼痛时间、产妇泌乳时间均有显著差异，自解小便时间，出现小便异常无差异。

讨 论

两指快速分离法腹膜外子宫下段剖宫产术是一种改良的腹膜外子宫下段剖宫产术，较顶入法或侧入法腹膜外剖宫产相比，其特点是两指快速分离膀胱与腹膜返折，不需切断，也不需层次分离，可在很短时间内暴露子宫下段，同样适用于急症剖宫产术［1］。

本临床观察表明，两指快速分离法腹膜外子宫下段剖宫产术与传统子宫下段剖宫产术相比，因保留了腹膜的完整性，避免了血液、羊水、胎粪及手术操作对腹膜的干扰，不会引起继发性腹腔感染，不会导致术后肠粘连、肠梗阻，不会导致因剖宫产手术造成的输卵管性不孕症，对日后患者可能出现的二次剖腹手术不造成干扰。同时由于腹膜没有切开和缝合，减少了腹膜刺激，术后患者胃肠功能恢复快，排气早，痊愈早，腹部疼痛轻，下床活动早，也有利于促进宫腔内积血排出，也可以促进子宫收缩，加快血窦闭合，使术后总出血量减少，产妇泌乳早而旺盛，也有利于母乳喂养［2］。由于很快暴露子宫下段，能很快将胎儿娩出，没有增加新生儿的窒息率及病死率，不影响新生儿的预后。

在进行此术式时有关体会如下：

1 年龄＞35岁或经产妇由于腹膜弹性较差，在分离腹膜前筋膜是易剥破腹膜，使此术式失败，且年龄较大患者合并妇科肿瘤的机率增大，但增大的子宫在术前掩盖了发现肿瘤的机会，应选择可以探查腹腔的腹膜内剖宫产术。

2 腹膜外剖宫产由于手术空间有限：对胎头较大或胎头高浮，估计取头困难者应及时采用产钳助娩协助胎头娩出，从而缩短了胎头娩出时间及手术时间，降低了围产儿的病死率，保证了新生儿的生存质量［3］。

3 分离宫颈前筋膜，暴露子宫下段后，在膀胱三角外下方放置干纱布一块，以防羊水，胎粪及宫腔内出血渗透膀胱三角外侧方疏松组织及影响视野，保护腹壁下动脉，以免造成不必要的干扰。

4 缝合子宫的缝线尽量不要缝合外层切口，以免造成切口子宫内膜异位症。

总之，两指快速分离法腹膜外子宫下段剖宫产术具有时间快、术后胃肠功能恢复快、排气早、进食早、泌乳早、下床早、疼痛轻的优点，避免了术后肠粘连、肠梗阻、盆腔粘连、继发不孕等发生，腹腔无污染，减少了抗生素的使用时间［4］，并与传统手术相比不增加新生儿窒息率、病死率，不影响新生儿预后，值得广泛推广。

［1］刘新民主编.妇产科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：900.

［2］刘沛如，史文华，陈东东.腹部横切口腹膜外剖宫产术对母乳喂养的影响.中国实用妇科与产科杂志，1998，14（1）：47.

［3］李 相，刘念稚，陆英丽.产钳术在横切口腹膜外剖宫产术中的应用，中国实用医药，2007，2（1）：68.

［4］徐 丹，周冬栏，新式腹膜外剖宫产52例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2004，1（2）：78.