高原地区急性心肌梗死患者急诊PCI的临床研究

青海省心脑血管病专科医院（西宁810012）刘品发 佘海茹 童有福 陈 薄 边惠萍 陈惠新 尚正录 李伟玲 王 红 侯海文

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是冠心病的一种严重的临床表现类型，其中1／4的患者死亡，其余3／4会逐渐出现严重心绞痛，心功能不全，乃至再次心梗，严重影响了患者的生存质量。而治疗AMI的关键问题就是迅速有效的开通闭塞冠脉，使梗死相关动脉恢复再灌注，降低其病死率［1］。目前开通梗死相关冠脉主要有三种方法，一种是药物溶栓，一种为机械性方法包括经皮冠脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）与外科心脏搭桥术。青海省的人群冠心病发病率也在上升，且向年轻化发展。本研究探讨西宁（海拔2260m）地区的急性心肌梗死患者，进行急诊PCI治疗后住院及近期临床疗效。

对象及方法

1 对 象 收集青海省心脑血管病专科医院心内科2005年1月至2010年10月住院患者中符合急性ST段抬高的心肌梗死病例共111例，所有患者均居住在西宁地区（海拔2260米），分为两组，一组因急性心肌梗死行急诊冠脉造影（CAG）直接对梗塞相关动脉进行PCI的患者62例。另一组进行溶栓治疗，溶栓成功49例。急诊PCI及溶栓治疗患者入选及排除标准均符合2004年ACC／AHA指南［1］。两组患者基本情况见表1。急诊PCI组62例，其中男59例，女3例，平均年龄62.6±14.8岁，其中前壁心梗28例，下壁心梗26例，后侧壁心梗8例。溶栓治疗组入选49例，其中男48例，女1例，平均年龄62.6±14.8岁，其中前壁心梗20例，下壁心梗23例，后侧壁心梗6例。

表1 两组患者基本情况（%）

2 方 法 两组患者入院后均给予急性心肌梗死常规治疗（阿斯匹林0.3嚼服、波立维300mg顿服、阿托伐他汀40mg）。PCI组患者行常规Seldinger法穿刺右股动脉，置入7F动脉鞘。对伴有缓慢性心律失常者，预先穿刺股静脉插入临时起搏电极；对血流动力学不稳定者于左股动脉插入主动脉内球囊反搏IABP装置。常规造影明确IRA病变，迅速行PCI开通（梗死相关血管IRA），并置入合适的冠状动脉内药物支架。球囊释放压力12～20atm，时间10～15s。支架成功置入后观察10～30min，再进行血管造影，如IRA残余狭窄＜20% ，TIMI血流为3级，患者病情及血流动力学稳定，则手术成功。对于术中发现血栓负荷重的或术后出现无复流者和慢血流现象，在冠脉内经指引导管给予替罗非班10～30ml弹丸式注射。PCI术前动脉穿刺时动脉鞘内注入每公斤体重100U肝素，以后手术时间每延长1h追加肝素1000U。然后再皮下给予低分子肝素3～5d。术后服用氯吡格雷75mg，阿司匹林300mg3月；以后氯吡格雷75mg，阿司匹林100mg双联抗血小板治疗一年。阿司匹林100mg长期服用。溶栓治疗组患者给予尿激酶150万U半小时内泵入进行溶栓治疗。溶栓再通的临床标准：①ST段2h内或期间每半小时下降50%；②胸痛2h缓解70%以上；③2h内出现再灌注心律失常伴低血压；④酶峰提前：CK-MB＜14h；CK＜16h。

3 随 访 所有患者入院后均填写观察表，详细记录患者的一般情况、伴随疾病、治疗情况，并记录发病后30d、1年，观察终点为心血管不良事件（再梗、梗死后心绞痛、室性心律失常、心源性猝死）。

4 统计学处理 所有资料均采用SPSSl3.0版软件包进行统计分析，计数资料采用矫正χ2检验，以P＜0.05有显著统计学差异。

结 果

1 冠脉造影结果 梗塞相关动脉共62支 ，其中前降支24例（38.7%），回旋支17例（27.4%），右冠21例（33.9%），单支病变38例（61.2%），双支病变12例（19.4%），三支病变12例（19.4%）。术前TIMI血流0级58例，Ⅰ-Ⅱ级4例，术后TIMⅠ-Ⅱ级2例，Ⅲ级60例，支架开通时间最长40min，最短10min，平均20.12±12.52，支架置入共Parteren64枚，支架直径2.5～4.0mm，3.11±0.45mm，支架长度8～36mm，18.9±7.28mm，血管与支架比为1∶1.12，梗塞相关动脉残余狭窄7.5%±1.7%，最小压力10atm，最大压力22atm，平均压力为13.0±2.4atm，平均加压时间为10.8±3.1s。并发症：术中出现夹层1例，室颤1例，再灌注心律失常12例，急性闭塞0例。

2 随访结果 随访30d，急诊PCI组与溶栓组对比心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ1.6%vs12.2%无统计学差异，复发心绞痛3.2%vs16.3%（P＜0.05），两者有显著性差异，而室性心动过速及心源性猝死的发病无显著性差异。而随访1年的结果显示，急诊PCI组发生心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ、复发心绞痛依然显著低于溶栓成功组，且心源性猝死的发病显著低于溶栓成功组3.2vs22.5%（P＜0.001）。室性心动过速的发病无显著性差异，详见表2、表3。

表2 两组患者发病后30d内情况比较（%）

表3 两组患者发病后1年情况比较（%）

3 治疗后一年内病死率及死亡风险结果 发病2h和发病6h内行溶栓成功和急诊PCI 1年病死率观察发现，发病后2h内溶栓成功组病死率为9%，急诊PCI病死率6.5%，死亡风险降低27.8%。发病6h内溶栓成功病死率15.5%。急诊PCI的病死率为8.9%。死亡风险降低11.5%。

讨 论

本文对西宁地区医院开展急诊经皮冠状动脉成形术（PTCA）+支架植入术治疗急性心肌梗死的可行性及临床疗效进行了探讨。结果表明AMI患者来就诊时，只要有急诊PCI的指征都立即进行，可有效的降低病死率。虽然传统的静脉溶栓治疗可以降低病死率、改善左心室功能，但是还存在许多不足之处，而急诊PC I与溶栓相比有很大的优点。本研究的结果与以往研究结果相同［2～4］，直接PCI组死亡及非致命性再梗率明显低于溶栓治疗组。而且PCI组其平均残余狭窄明显小于溶栓组［5］。急诊PTCA联合支架置入术不仅明显降低了住院期间急性再闭塞的发生率，而且使12个月内需要再次靶血管血运重建的病例数目减少。本组患者随访12个月，仅1例出现。临床大样本回顾性资料分析显示，入院至球囊扩张时间在1h内，患者的病死率在4.2%，但是当时间增加至2～3h后，病死率增加至8.5%。因此，缩短入院至IRA开通的时间可以提高AMI介入治疗效果及安全性。

我们对急诊PCI和溶栓成功的患者进行30d、1年随访研究结果显示了在随访30d后及1年后。急诊PCI组心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ、复发心绞痛、心源性猝死的发生显著低于溶栓治疗组，特别是随访1年后这种结果更加明显。治疗后1年病死率研究发现，发病后溶栓成功组病死率显著高于急诊PCI病死率，PCI组死亡风险显著降低，且发病后治疗时间越早，其1年内病死率越低，死亡风险降低幅度也就越大。这个结果与国内外研究报告相似［6，7］。急诊PCI可及时、有效地开通梗死相关动脉，挽救部分濒临坏死的心肌，从而降低了心脏缺血事件的发生率。本文结果表明：在有条件的医院，应把PCI作为救治急性心肌梗死的首选，但本文因病例较少，且观察时间较短，有关急诊PCI对急性心肌梗死中远期预后的影响还有待进一步观察。

［1］Ryan TJ，Antman EM，Brooks NH，et al.1999updqate：ACC／AHA Guidelines for the management of patient with acute myocardial infarction..Areport of the American College of Cardiologe／American Heart Association tast force on practice guidelines（committee on management of acute myocardial infarection）.J Am Coll Cardiol，1999，34：890-911.

［2］Stone GW，Brodie BR，Griffin JJ，et al.Prospective，multicenter study of the safety and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction：in-hospital and 30-day results of the PAMI stent pilot trial.Primary An-gioplasty in Myocardial Infarction Stent Pilot Trial Intervention.J Am Coll Cardiol，1998，31：23–30.

［3］刘品发，欧 宁，张素琴，等。高海拔地区冠状动脉造影及介入治疗117例报告.中华心血管病杂志，2002，30（9）：541.

［4］马晓峰，冠状动脉内支架置入术治疗高原地区冠心病临床疗效评估.高原医学杂志，2007.17（1）：43.

［5］Rodriguez A，Bernardi V，Fernandez M，et al.In-hospital and late results of coronary stents versus conventional balloon angioplasty in acute myocardial infarction（GRAMI trial）.Gianturco-Roubin in Acute Myocardial Infarction.Am J Cardiol，1998，81：1286.

［6］李爱焕，薛 莉.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后支架内血栓形成临床研究.临床合理用药杂志，2011.4（10）：7-8.

［7］乔树宾.心血管介入治疗高级培训教程，北京：人民卫生出版社，2011：6p229-237.