罗哌卡因切口浸润在高海拔地区老年人全麻及术后镇痛中的应用

青海省人民医院（西宁810007） 刘德生 赵文娟

老年人随着年龄的增加，全身各脏器功能都有不同程度的衰退，对全麻药物及术后阿片类镇痛药物的耐受性和清除速率下降，易产生药物蓄积，致使老年人术后苏醒延迟、恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、胃肠排空时间延长等近期不良事件及远期术后认知功能障碍的发生率高于中青年人。因而，在保证手术和安全的前提下能缩短接受全麻的时间、在舒适无痛的前提下能减少术后阿片类镇痛药物用量的麻醉和术后镇痛方法，对缺氧的高海拔地区老年人尤为有利。本文对我科罗哌卡因切口浸润用于高海拔地区老年病人全身麻醉及术后镇痛的方法进行分析研究，旨在探讨适合高海拔地区老年病人全麻及术后镇痛的最佳方法。

资料与方法

1 一般资料 选择2011年5月至2012年5月在我院住院的患者86例，年龄65～85岁，男55例，女31例，体重55～68公斤。ASA分级Ⅰ～Ⅱ，开胸手术37例、腹部手术49例。其中41例并发心脑血管、肺、肾及肝脏方面疾病，27例合并有糖尿病。手术时间最长6.8h，最短56min。全部病例随机分为联合组（全麻联合罗哌卡因切口浸润组）和单纯组（单纯全麻组）两组。联合组43例，其中男25例，女18例，平均年龄75.3岁。单纯组43例，其中男24例，女19例，平均年龄76.3岁。两组患者年龄、性别、体重、手术时间及ASA评分组间比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法 所有患者均采用全凭静脉全身麻醉。麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.05mg／kg、仪托咪酯0.2mg／kg、舒芬太尼0.4ug／kg、维库溴铵0.15mg／kg，气管内插管后呼吸机控制呼吸，用微量泵分别持续静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼、间断静脉推注维库溴铵维持麻醉，根据术中呼吸及循环情况调控丙泊酚和瑞芬太尼输注速度，术毕前40min停用维库溴铵。联合组于关闭胸、腹壁前用0.35%的罗哌卡因30 ml沿切口行分层浸润，同时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，单纯组于缝合皮下时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。所有病例术毕待自主呼吸完全恢复，心律、血压、氧饱和度平稳正常后接静脉病人自控镇痛泵送麻醉恢复室复苏拔管。病人自控镇痛泵配方：舒芬太尼100ug+昂丹司琼8mg加0.9%生理盐水，总量至100ml。镇痛泵参数设置：背景量2ml、追加量2ml、锁时30min。

3 观察指标 记录两组麻醉时丙泊酚和瑞芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间，术后不同时段视觉模拟疼痛评分（VAS）、舒芬太尼用量、相关不良反应发生例数。

4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，记数资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析，记量资料采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 联合组至术毕丙泊酚和瑞芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间均小于单纯组，差异有显著性（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉药用量、苏醒时间、拔管时间±s）

表1 两组麻醉药用量、苏醒时间、拔管时间±s）

注：与单纯组比较＊P＜0.05

组 别 n 丙泊酚用量（mg／h／Kg）瑞芬太尼用量（ug／h／Kg）苏醒时间（min）拔管时间（min）联合组 43 6.1±1.2＊ 9.0±3.4＊ 3.3±1.5 15.8±7.6＊单纯组43 7.4±1.3 12.7±4.3 12.6±8.7 25.2±10.2

2 联合组术后各时段VAS评分及24h舒芬太尼用量明显低于单纯组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 联合组术后24h时恶心呕吐、尿潴留、腹胀、呼吸抑制及嗜睡不良反应发生例数低于单纯组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组VAS评分及24h舒芬太尼用量（±s）

表2 两组VAS评分及24h舒芬太尼用量（±s）

注：与单纯组比较＊P＜0.05

组 别 n评分术后2h 术后6h 术后12h 术后24h VAS 24h舒芬太尼用量（ug）联合组43 1.2±0.3＊ 2.4±1.2＊ 2.1±0.4＊ 3.5±0.5＊ 30.5±5.7＊单纯组43 3.2±1.6 3.8±1.7 4.6±1.8 4.9±1.7 60.2±9.7

讨 论

老年人随着年龄的增加，全身各脏器功能都有不同程度的衰退，对全麻药物及术后阿片类镇痛药物的耐受性和清除速率下降，易产生药物蓄积，致使老年人术后苏醒延迟，恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、胃肠排空时间延长等近期不良事件发生率高于中青年人。

高海拔地区最突出的问题是大气低氧分压，海拔2260米的西宁地区平均氧分压为17.16kPa，显著低于平原地区［1］。老年人气道解剖无效腔增加，功能残气量增大，通气／血流比例失调［2］，使得高海拔地区老年人更易发生低氧血症。

不仅以上，老年患者应用全身麻醉药物后常会出现精神焦虑、思想错乱、记忆力减退、人格改变、社交能力弱等多种认知功能障碍，尤其是阿片类药物［3］。

因而，在保证手术和安全的前提下能缩短接受全麻的时间、在舒适无痛的前提下能减少术后阿片类镇痛药物用量的麻醉和术后镇痛方法，对缺氧的高海拔地区老年人尤为有利。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，主要通过抑制神经纤维钾离子通道而产生神经阻滞作用，起效迅速，最快平均起效时间仅51s；麻醉效果好，其效能是利多卡因的4倍；镇痛时间长，最长平均镇痛时间超过12h；安全性高，现已广泛应用于临床麻醉和疼痛治疗，也为解决老年人全麻时诸多问题提供了非常有利的武器［4］。本文联合组于关闭胸、腹壁前用0.35%的罗哌卡因30ml沿切口行分层浸润，同时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，不仅减少了丙泊酚和瑞芬太尼用量使得苏醒快、拔管早，而且术后各时段VAS评分比单纯全麻组低，又由于术后舒芬太尼用量少，恶心呕吐、尿潴留、腹胀、呼吸抑制及嗜睡不良反应发生例数明显减少。

综上，我们认为，全麻联合罗哌卡因切口浸润，不仅可使高海拔地区老年人全麻术后苏醒快、气管导管拔出时间缩短，还可明显提高术后镇痛效果、减少不良反应发生率，一举双得，值得临床推广应用。其因减少全麻药物使用量而可能产生的降低老年人全麻术后认知功能障碍发生率的效果和机理有待进一部观察研究。

［1］刘 莉，魏 华，杨发满.西宁地区老年人慢性阻塞性肺疾患急性加重期98例临床分析.陕西医学杂志，2005，34（12）：1530-1532.

［2］刘 兰.氧疗对高海拔地区老年人术前血压的影响.陕西医学杂志，2009，38（4）：497.

［3］李 杨，杨 博，陈 敏.高压氧预处理对冠状动脉搭桥手术患者术后早期认知功能的影响.陕西医学杂志，2011，40（5）：551-554.

［4］罗斌如，罗 杰.罗哌卡因复合丁丙诺啡在胸外术后镇痛中的应用观察.陕西医学杂志，2008，37（11）：1548.