气管插管对羊水胎粪污染新生儿的影响

郝鹏锴 韩敬华 孙智勇

羊水胎粪污染新生儿可能有多种不良预后结果，胎粪吸入综合征是其中重要的一种。胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome，MAS)是由胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水，而导致以呼吸道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征[1]。MAS可以在短期内导致严重的心力衰竭增加死亡率。正确应用气管插管技术，可以在降低MAS发生率的同时减少其副作用。现将本院2009～2011年有活力的羊水胎粪污染新生儿气管内吸引对其预后影响的分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009～2011年有活力的羊水胎粪污染新生儿810例。生后有活力的新生儿标准:强有力的呼吸、肌张力好和心率 ＞100次/min[2]。将810例有活力的羊水胎粪污染新生[2]儿随机按是否气管内吸引分为实验组和对照组，实验组392例新生儿，生后即给予气管内吸引;对照组418例新生儿，生后仅给予常规气道清理。两组病例均无严重心脏和(或)肺部先天畸形。

1.2 方法

1.2.1 胎粪吸入综合征诊断标准 (1)吸入混胎粪的羊水。①分娩时可见羊水混胎粪。②患儿皮肤、脐带和指、趾甲床留有胎粪污染的痕迹。③口、鼻腔吸引物中含有胎粪。④气管插管时声门处或气管内吸引物中可见胎粪(即可确诊)。(2)出现呼吸系统症状。(3)X线显示两肺透亮度增强伴有节段性或小叶肺不张，可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等，胸片也可轻度异常或基本正常[1]。

1.2.2 方法 实验组生后即将患儿置于开放式辐射暖台上，摆正体位，立即插入喉镜，正确选择气管导管并插入气管(插管者手法要熟练，20 s内插入)，将气管导管经胎粪吸引管与吸引器相连。慢慢退出导管时进行吸引。如未发现胎粪，不重复操作，必要时重复操作，直至再无胎粪吸出或新生儿的心率提示必须尽快进行复苏。注意如第一次吸引时发现胎粪，检查心率。如患儿无明显的心动过缓，可再次插管吸引。如心率减慢，可决定不再重复操作而进行正压人工通气。对照组仅给予常规气道清理，即只用吸引球囊或大孔吸管(12F或14F吸引管)清除口咽和鼻腔的分泌物和胎粪(先吸口后吸鼻)，不进行气管内吸引。

1.2.3 统计学方法 用SPSS 19.0建立数据库，对率间比较采用χ2分析。

2 结果

本院将2009～2011年出生时有活力的羊水胎粪污染新生儿随机按是否气管内吸引分为实验组和对照组，实验组和对照组胎粪吸入综合征发生率、新生儿窒息率和其他肺部疾病发病率均无统计学差异(P＞0.05)。两组新生儿均无新生儿缺氧缺血性脑病和死亡病例。见表1。

表1 气管内吸引对有活力的羊水胎粪污染新生儿不良预后影响比较(例，%)

3 讨论

由于围产期管理的不断完善和高剖宫产率，MAS发病率有所下降[3]。分娩时羊水混胎粪的发生率约为5% ～15%，但仅其中5% ～10%发生MAS[1]。MAS可以引起呼吸衰竭和肺部组织破坏，导致死亡和支气管肺发育不良等远期后遗症。当胎儿在宫内或分娩过程中处于乏氧状态时，肠道蠕动、肛门括约肌松弛使胎粪排出。胎粪吸入可以发生在子宫和(或)在娩出后第一次呼吸时。胎粪可以造成气道阻塞，化学性炎症和细胞坏死。同时，Schrama等研究证明胎粪中存在磷脂酶A，能抑制肺表面活性物质，使肺表面张力增加，且被抑制程度与胎粪量呈正相关[4]。因此，虽然MAS发病率有所下降，但是进一步防治MAS仍是必要的。

传统上，羊水胎粪污染新生儿娩肩前尽早气管插管清理呼吸道。但有研究表明娩肩前口咽吸痰及气管插管既不降低MAS发病率也不加重MAS的严重性[5]。此外，气管插管也有很多副作用，如低氧血症，心动过缓，颅内高血压，全身性高血压，肺动脉高压、感染和牙龈损伤等副作用。很早就有学者主张对所有出生时羊水胎粪污染的新生儿进行气管内吸引可降低MAS的发生率和病死率。Newton O等人曾做过大规模研究，研究表明对于所有的新生儿气管内吸引并未明显降低发病率[6]。并不是所有的MAS都能预防，部分MAS可能发生在宫内而不是产后，因为胎儿宫内窘迫或胎盘早剥等因素导致胎儿宫内明显缺氧，在宫内已经吸入大量含胎粪羊水，尽管在第一次呼吸前细心彻底洗净口咽部分泌物，但一项多中心的研究证明，复苏时口咽部的胎粪清理并不能减少胎粪吸入综合征的发生[7]。

目前，我国对新生儿复苏研究较少，存在轻复苏，重窒息的状况[8]。美国儿科学会和美国心脏协会2005年建立的新生儿心肺复苏和心血管护理指南明确指出有胎粪时，有活力的新生儿不是气管插管指征。国内有关出生时羊水胎粪污染的有活力新生儿是否气管内吸引的讨论文献较少，对羊水胎粪污染的新生儿气管插管选择方法有争议。本研究表明对有活力的羊水胎粪污染新生儿随机采用不同气管插管策略，实验组和对照组胎粪吸入综合征发病率、新生儿窒息率、其他肺部疾病发病率、死亡率和新生儿缺氧缺血性脑病发病率等不良预后均无统计学差异。综上所述，对有活力的羊水胎粪污染新生儿，不进行气管内吸引不会对其不良预后有影响，同时，由于减少不必要的气管插管频率，势必会减少气管插管副作用。

[1]沈晓明，王卫平.儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:108-111.

[2]叶鸿瑁，虞人杰主译.新生儿窒息复苏教材.上海:第二军医大学出版社，2006:2-6.

[3]C.P.Hafis lbrahim，Nimish V.Subhedar.Management of meconium aspiration syndrome.Paediatrics，2005，15:92-98.

[4]Dargaville PA，Mills JF.Surfactant therapy for meconium aspiration syndrome:current status.Drugs，2005，65(18):2569-2591.

[5]Nestor E.Vain，Edgardo G.Szyld，Luis M.Prudent，et al.What(not)to do at and after delivery?Prevention and management of meconium aspiration syndrome.Early Human Development，2009，85:621-626.

[6]Newton O，English M.Newborn resuscitation:defining best practice for low-income settings.Trans R Soc Trop Med Hyg，2006，100(10):899-908.

[7]Vain NE，Szyld EG，Prudent LM，et al.Ompharyngeal and nasopharyngeal funtioning of meconium stained neonates before delivery of their shoulders:multicentre，randomized controlled trial.Lancet，2004，364(9434):597-602.

[8]朱小瑜.新生儿窒息-我国现行诊断标准何时走到大洋彼岸?中华围产医学杂志，2012，15(4):193-196.