法舒地尔联合康复训练治疗脑梗死后血管性痴呆

梁天佳 龙耀斌 伍 明 黄林鹏 蓝佼晖 (广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021)

目前，血管性痴呆尚无特效治疗，临床上多采用改善脑循环、促智药物及预防脑血管病复发药物，使其认知障碍尽可能保持稳定，针对性地康复训练对血管性痴呆的恢复具有一定的促进作用。盐酸法舒地尔属于新型的Rho激酶抑制剂，能够舒张血管平滑肌，改善缺血区血流量，有助于改善炎症反应，对血管性痴呆患者智能及日常生活能力有改善作用。本研究观察盐酸法舒地尔联合康复训练治疗脑梗死合并血管性痴呆的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年8月至2011年10月脑梗死合并血管性痴呆患者80例，符合中国脑血管病防治指南的诊断标准〔1〕、美国精神病学会制定的第四版《精神障碍诊断与统计学分类手册》以及2002年中华医学会神经病分会制定的血管性痴呆诊断标准〔2〕。以上患者脑血管疾病均经脑CT或者MRI检查证实，采用简明精神状态检查表(MMSE)评分10～26分，Hachinski缺血量表评分≥7分。排除意识障碍、心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重糖尿病患者，将上述患者随机分为治疗组和对照组。其中治疗组40例，男28例，女12例;年龄63～74岁，平均(67.1±6.2)岁;病程14～58 d，平均(32.3±17.2)d;左侧偏瘫22例，右侧18例;文化程度：小学及以下6例，中学及中专23例，大专及以上11例。对照组40例，男30例，女10例;年龄65～72岁，平均(68.3±5.8)岁;病程16～54 d，平均(33.5±15.4)d;左侧偏瘫21例，右侧19例;文化程度：小学及以下5例，中学及中专22例，大专及以上13例。两组患者在性别、年龄、病程、文化程度等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 康复训练 康复训练内容和方法：(1)记忆和思维训练：给以记忆锻炼，增加信息刺激量，经常鼓励患者回忆过去的生活经历，帮助其认识目前生活中的真实人物和事件。反复训练患者居住地的环境、物品的放置，每日活动安排由简单到复杂，和患者聊家常、讲故事，组织患者看电视、玩扑克、下跳棋，配给患者一些数字卡，训练患者从小到大排列等，以锻炼患者的记忆和思维能力;(2)运动疗法及日常生活自理能力训练：反复进行患侧运动疗法、作业训练，训练患者穿衣、行走、洗漱、进食、上厕所等，将练习融入日常生活中，以增强患者的生活自理能力。康复训练每天1次，每次2 h，每周共5次，共4 w。

1.2.2 药物治疗 根据两组患者病情给予适当控制血压、血糖，调整血脂等对症治疗。在此基础上，对照组患者给予胞二磷胆碱500 mg加入生理盐水250 ml中静脉滴注，1次/d，连用28 d;治疗组患者给予盐酸法舒地尔30 mg(天津红日药业股份有限公司生产)加入生理盐水250 ml中静脉滴注，1次/d，连用28 d。两组患者均不用其他扩血管药、脑血管活化剂等药物。

1.3 治疗指标 两组患者均在治疗前后采用简明精神状态检查表(MMSE)〔3〕、长谷川痴呆量表(HDS)〔3〕进行认知功能评定，运动功能采用 Fugl-Meyer(FMA)〔3〕、改良 Barthel指数法(MBI)评分〔3〕评定两组患者治疗前后认知功能、运动功能及日常生活活动能力。两组均于治疗前和治疗28 d后各评定1次，均由同一康复医师完成。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS15.0进行统计学分析，计量资料以s表示，均数比较采用t检验。

2 结果

治疗前两组患者MMSE、HDS、FMA、MBI评分差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，对照组 MMSE、HDS、FMA、MBI评分与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗组MMSE、HDS、FMA、MBI评分与治疗前比较差异均具有显著性(P ＜0.01)，治疗组 MMSE、HDS、FMA、MBI评分与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。两组治疗前后血尿常规、肝肾功能检查均无明显变化。用药期间，在输液过程中，治疗组出现轻微头痛、头晕6例、面色潮红3例，对照组出现轻微头晕2例，两组均不影响治疗，无需特殊处理，输液结束后症状均自行消失。

表1 两组患者治疗前后MMSE、HDS、FMA、MBI评分情况比较(s，分，n=40)

表1 两组患者治疗前后MMSE、HDS、FMA、MBI评分情况比较(s，分，n=40)

与治疗前比较：1)P＜0.01;与对照组比较：2)P＜0.05

组别MMSE HDS FMA MBI治疗组治疗前 19.12±2.78 14.12±3.15 19.67±10.03 17.68±2.62治疗后 25.13±2.961)2)24.08±3.231)2)36.81±10.451)2)38.35±10.431)2)对照组治疗前 19.67±2.65 13.82±3.26 18.65±9.14 17.87±3.16治疗后 21.35±2.811) 19.18±3.191) 28.57±11.361) 25.58±9.091)

3 讨论

血管性痴呆是脑血管疾病引起脑功能障碍而产生的智能障碍及认知障碍等临床综合征，其主要表现为脑血管病后患者出现记忆力、定向力、计算力、理解力等智能减退，可伴有语言能力下降、情感及性格改变等，影响患者的生活和社会活动，严重影响了患者生存质量。研究表明，与血管性痴呆相关的脑血管疾病多是小血管病变而引起，病变部位多在皮质及皮质下，而皮质下病变范围超过80 cm3可引起血管性痴呆，临床上多见于多发性梗死性痴呆〔4〕。与正常人相比，血管性痴呆患者脑皮质血流灌注低下、脑细胞氧代谢低下，以额叶最显著。研究认为，神经元间突触作用改变与认知损害的关系非常密切，突触损伤发生在血管性痴呆的早期〔5〕。目前，血管性痴呆尚无特效疗法，临床上多进行改善脑微循环、预防脑血管病发生的药物等来减轻患者临床症状和体征，尽量不使患者认知功能障碍继续发展，保持在稳定状态〔6〕。

研究表明，康复训练可提高血管性痴呆大鼠空间学习记忆能力，其分子机制可能与NMDAR1的表达增加有关〔7〕。运动疗法可促进中枢神经系统病变处脑的血流量增加，局部葡萄糖含量增加，大脑功能代谢改善，从而防止躯体并发症、智能以及个性方面的进一步衰退〔8〕。通过康复训练，可使痴呆患者的精神生活及社会生活的功能障碍减小到最低程度。其中运动疗法是针对患者运动功能障碍，设计科学合理的运动训练方案，作业疗法上选择一些患者感兴趣、能帮助其恢复智能的作业，让患者按指定要求进行训练，使患者集中精力，培养耐心，增强注意力和记忆力，增加脑力活动，使患者的智能得到增强，增加患者与周围人及环境之间的交往和沟通，提高患者的动脑、动手能力和理解、信息传递及语言表达能力，增强主动参与的愿望和能力，重建对生活的信心，减轻抑郁情绪，减少卧床时间，改善其生活适应能力，使其功能障碍减到最低程度。本研究表明康复训练对于脑梗死合并血管性痴呆患者的认知障碍及运动功能障碍的恢复均有促进作用。因此，以改善患者记忆思维、提高患者日常生活能力为目的的康复训练对于改善血管性痴呆患者认知功能，改善其行为控制能力，延缓病情发展，有效提高患者的生活质量和日常生活能力具有重要意义。

盐酸法舒地尔具有异喹啉结构，属于新型的Rho激酶抑制剂，能够通过抑制炎性细胞浸润和迁移来抑制炎症反应，减轻炎症反应所引起的损伤;可以抑制细胞凋亡，减轻凋亡所引起的组织损伤，具有一定的扩张血管作用，能够增加缺血区的脑灌注量，增加烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)的形成，抵抗氧自由基，同时抑制细胞骨架蛋白的降解，具有抗细胞凋亡作用〔9〕。Shema等〔10〕发现 Rho 激酶抑制剂能有效降低 IFN-γ、IL-1β和TNF-α等炎性因子的分泌，抑制炎性细胞的黏附和浸润，通过抗炎作用保护神经元。Rho激酶抑制剂还能逆转封闭蛋白/claudin-5的磷酸化而保持血脑屏障的完整性，保护神经元免受侵害〔11〕。Rho激酶抑制剂改善认知障碍的可能机制首先与其经典的扩张血管、改善脑供血、抗炎作用、抗氧自由基、神经元保护作用有关。血管性痴呆患者的认知障碍、情绪得到改善后，康复训练的主动性、积极性增加，康复欲望增强，康复训练的效果也明显提高。总之，本研究显示，盐酸法舒地尔联合康复训练能够改善血管性痴呆患者的脑微循环，提高微循环灌注量，保护神经元，改善神经功能缺损，提高患者认知、记忆、运动功能和日常生活活动能力，促进患者康复，值得进一步扩大样本量或多中心研究加以推广运用。

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2 王耀山，王德生.神经系统疾病鉴别诊断学〔M〕.北京：军事医学科学出版社，2004：16-21.

3 周维金，孙启良.瘫痪康复评定手册〔M〕.北京：人民卫生出版社，2006：15-70.

4 Staekenborg SS，van Straaten EC，vander Flier WM，et al.Small vessel versus large vessel vascular dementia：risk factors and MRI findings〔J〕.J Neurol，2008;255(11)：1644-51.

5 施 岩.血管性痴呆相关因素分析〔J〕.中国医学创新，2010;7(15)：69-70.

6 肖桂芳.血管性痴呆的临床表现及药物治疗方案〔J〕.中国社区医师医学专业，2010;12(9)：6-7.

7 张 辉，张昊昕，张朝东.康复训练对血管性痴呆大鼠认知障碍影响的NMDAR1机制〔J〕.中国老年学杂志，2007;27(10)：949-51.

8 缪鸿石.康复医学理论与实践〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2000：51-5.

9 Satoh S，Toshima Y，Ikegaki I，et al.Wide therapeutic time window for fasudil neuroprotection against ischemia-induced delayed neuronal death in gerbils〔J〕.Brain Res，2007;1128(1)：175-80.

10 Shema R，Sacktor TC，Dudai Y.Rapid erasure of long-term memory associations in the cortex by an inhibitor of PKM zeta〔J〕.Science，2007;317(5840)：951-3.

11 Persidsky Y，Heilman D，Haorah J，et al.Rho-mediated regulation of tight junctions during monocyte migration across the blood-brain barrier in HIV-1 encephalitis〔J〕.Blood，2006;107(12)：4770-80.