腹腔免疫化疗对老年胃肠道肿瘤患者生存质量的影响

杨 静 范惠珍 郭宜萍 朱清平 (宜春市人民医院消化科，江西 宜春 336000)

外科手术是早期治疗胃肠道肿瘤的首选手段，但胃肠道肿瘤早期常无明显症状，绝大部分患者就诊时已属中晚期，基本失去手术机会，多以姑息化疗为主，从而延长生存期，改善生活质量。但对于老年患者，由于生理功能衰退，肝脏合成、解毒、骨髓再生能力及储备能力减弱，且多合并多种慢性疾病，耐受性低，难以承受高强度化疗。本研究拟探讨腹腔免疫化疗对老年胃肠道肿瘤患者生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年3月我院收治的胃肠道肿瘤老年患者76例。纳入标准：(1)病理学确诊为晚期胃肠道肿瘤，按1997年国际抗癌联盟(UICC)TNM分期Ⅲ～Ⅳ期，临床证实不能手术切除;(2)KPS评分≥60分，预计生存期＞3个月;(3)3个月内未使用化疗药物和免疫调节剂;(4)血尿常规、肝肾功能、骨髓和心电图检查正常，无化疗禁忌证;(5)签署知情同意书。按随机数字表法分为腹腔免疫组、腹腔组和静脉组，3组患者年龄、性别、TNM分期、肿瘤类型等一般资料均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者临床资料比较(n)

1.2 方法 腹腔免疫组和腹腔组患者均B超腹腔积液定位，常规腹腔穿刺。根据患者的具体情况，尽可能地抽取腹水。在确定患者无不良反应后，向腹腔内注入药物，每周2次，4 w为1个疗程。腹腔组腹腔内注射奥沙利铂(L-OHP)135 mg/m2，氟尿嘧啶(5-FU)500 mg/m2，亚叶酸钙(LV)100 mg/m2。腹腔组免疫组在腹腔组基础上加用白细胞介素-2(IL-2)100万U。静脉组给予静脉点滴 L-OHP 135 mg/m2，第 1天;5-FU 500 mg/m2，第1～5天;LV 100 mg/m2，第1～5天;4 w 为1个疗程。3组均予以5-HT3受体拮抗剂预防恶心、呕吐。

1.3 效果评价 (1)KPS评分：KPS评分增加≥10分并维持4 w以上为好转，KPS评分无明显变化为稳定，KPS评分减少≤10分为恶化〔1〕。(2)生存质量：采用癌症患者生活质量测定量表(EORTC QLQ-C30)中文版进行生存质量评估。问卷涵盖躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能5个功能量表，得分越高表明生存质量越高。以上评价均在化疗前和化疗后2 w由同一医师进行。(3)毒副反应：记录3组患者化疗期间胃肠道反应(恶心呕吐、腹泻)、白细胞下降、血小板减少等毒副反应，依据WHO抗癌药物毒性分级标准分为0～Ⅳ级〔2〕。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料以s表示，组间比较采用χ2检验或F检验。

2 结果

2.1 3组KPS评分比较 腹腔免疫组KPS评分好转率均显著高于腹腔组和静脉组(χ2=4.46、11.09，P＜0.05);腹腔组 KPS好转率高于静脉组，但差异无统计学意义(χ2=1.75，P＞0.05)。见表2。

表2 3组KPS评分比较〔n(%)〕

2.2 3组生存质量比较 3组患者化疗后生存质量评分均有不同程度下降，腹腔免疫组生存质量评分均显著高于腹腔组和静脉组(F=4.66、8.73，P＜0.05);腹腔组生存质量评分显著高于静脉组(F=5.53，P＜0.05)。见表3。

表3 3组生存质量评分比较(s)

表3 3组生存质量评分比较(s)

化疗前 化疗后腹腔免疫组 26 60.49±5.581)2) 57.33±7.021)2)组别 n腹腔组 25 59.89±6.341) 51.38±6.721)静脉组25 61.22±5.71 42.76±5.45

2.3 3组毒副反应比较 腹腔免疫组胃肠道反应、白细胞下降、血小板减少、脱发和神经毒性均显著少于静脉组(χ2分别为12.48、10.55、11.34、6.74，均 P ＜0.05);其中胃肠道反应也显著少于腹腔组(χ2=5.65，P＜0.05)。腹腔免疫组毒副反应均在Ⅰ～Ⅱ级，患者均可耐受，不影响治疗;腹腔组有2例Ⅲ～Ⅳ级毒副反应;静脉组有8例Ⅲ～Ⅳ级毒副反应，其中有4例无法耐受而中断治疗。见表4。

表4 3组毒副反应比较〔n(%)〕

3 讨论

晚期胃肠道肿瘤失去手术时机，不可治愈，化疗成为主要手段，治疗重点在于提高免疫力，减少毒副作用，延长生存期，改善生存质量。目前医学模式逐渐转变，人们已经认识到生存质量是一个多维概念，不仅包括患者疾病或治疗症状的改善情况，还有生理、心理和社会需求的满意程度，具有多维功能评估的与健康相关的生存质量研究被广泛应用于临床。EORTC QLQ-C30是欧洲癌症研究治疗组织(EORTC)研制的癌症生存质量评价系统，迄今为止已被3 000多项临床试验采用，得到各国验证和临床广泛应用。中文版的QLQ-C30已于1995年推出，并通过了对中国肿瘤患者的测评，证实有较好的信度、效度、反应度〔3〕。

自20世纪80年代中期，晚期胃肠道肿瘤姑息性化疗一直以5-FU为基础。L-OHP是继顺铂、卡铂之后的第3代铂类抗癌药，与DNA结合速率较顺铂快10倍以上，抑制DNA作用更强，与5-FU联合应用有更明显的协同作用〔4〕。资料表明，胃肠道肿瘤予以L-OHP+5-FU/LV静脉化疗有效率达32%～58%，疗效已得到公认〔5〕。但仍有近60%的患者治疗失败，其主要原因为癌细胞腹腔内复发、转移〔6〕。另外，化疗药物在杀伤癌细胞的同时对机体造成严重损害，疗效较差。尤其是老年晚期患者，难以耐受全身化疗，常因生存质量严重下降而被迫中断。

腹腔化疗是采用腹腔穿刺后直接向腹腔内注入化疗药物的方法，使腹腔内容物长时间、完全浸泡在高浓度药液中，大大提高药物对肿瘤细胞的杀伤作用，从而提高疗效，减少腹腔内复发、转移;同时，化疗药物持续地通过门静脉入肝，肝脏代谢后仅有小部分药物经肝静脉入体循环，周围血药浓度降低，有利于减少全身毒副作用。目前大量研究证实〔7，8〕，腹腔化疗对晚期胃肠道肿瘤患者的疗效及生存质量，明显优于静脉化疗。本研究中腹腔组生存质量评分显著高于静脉组，也说明了腹腔化疗的价值，但腹腔组KPS好转率与静脉组未显示显著差异。笔者认为可能与本研究选取老年患者有关。老年患者本身存在免疫功能缺陷，自体免疫功能相对较弱，抵抗力低下，致使疗效较差。研究表明，人体的免疫功能与肿瘤的发生、发展有着密切的关系〔9〕。这为肿瘤治疗提供了新思路，并随着现代分子生物学的发展日益受到重视。

IL-2是体内最为重要的细胞因子，在免疫应答、免疫调节中起重要作用。笔者将其作为生物免疫调节剂注入腹腔内，结果表明，腹腔免疫化疗能有效减少毒副反应，改善整体生存质量。其机制可能为：IL-2用于腹腔化疗能增强化疗药物的抗肿瘤免疫活性，并提高机体对毒副作用的耐受性，改善宿主的免疫力;同时，能杀伤化疗后残存的肿瘤细胞，减少肿瘤细胞的扩散与转移〔10〕。因此，笔者认为相比静脉化疗和单纯腹腔化疗，腹腔免疫化疗能有效提高持久抗肿瘤免疫能力，减少毒副反应，改善生存质量，更适用于老年胃肠道肿瘤患者。

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8 张 博.胃癌术后腹腔化疗与静脉化疗比较分析(附54例病例)〔J〕. 中国医疗前沿：学术版，2008;3(8)：112-3.

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