消化道穿孔腹腔镜修补术与开腹手术治疗效果的对比

姚继勇

消化道穿孔是普外科常见的急腹症，不仅发病急，而且病情变化快，若不能及时治疗可能危及患者生命。以往对于消化道穿孔多采用开腹手术治疗，但随着微创治疗观念的普及和腹腔镜治疗技术的完善，腹腔镜修补术被越来越多地应用于消化道穿孔的治疗，其临床效果也得到了普遍的认同[1]。本院自2003年以来积极推广应用腹腔镜修补术治疗消化道穿孔，积累了大量的病例资料。为对腹腔镜修补术与传统开腹手术在治疗消化道穿孔中的效果有更清楚的认识，现对两种治疗方式进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2008年-2011年采用腹腔镜修补术治疗的消化道穿孔患者100例，按照手术方式分为治疗组51例和对照组49例。治疗组实施腹腔镜修补术，对照组实施开腹手术。治疗组：男34例，女17例，年龄17～66岁，平均52.3岁。胃穿孔18例，十二指肠穿孔33例，溃疡直径（0.7±0.3）cm，病程3～12 h，平均5.1 h。对照组：男31例，女18例，年龄18～67岁，平均51.7岁。胃穿孔15例，十二指肠穿孔34例，溃疡直径（0.7±0.4）cm，病程3～13 h，平均5.3 h。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均做好抗感染和维持水电酸碱平衡等围手术期的准备工作。

1.2.1 治疗组 采用气管插管，静脉全身麻醉。患者取仰卧位，头高足低10°～15°。先于脐下缘做一小切口，插入10 mm trocar，冲入CO2建立人工气腹，以2～3 L/min维持压力在11～14 mm Hg。经10 mm trocar置入30°腹腔镜探查腹腔[2]。采用三孔操作法，在腹腔镜直视下，置入5 mm trocar。吸尽腹腔内外溢的胃内容物、渗液及脓液，取部分渗液送细菌培养，将穿孔部位暴露出来。通过仔细观察明确诊断后，根据穿孔孔径、水肿程度沿纵轴用可吸收无损伤缝线行8字缝合或间断缝合数针，封闭穿孔，打结后将部分游离的大网膜提至穿孔处，用打结线予以固定[3]。待位体调整好以后，用生理盐水和甲硝唑全腹腔反复冲洗，直至腹腔内液体清亮。将腹腔内液体吸尽，于穿孔修补处放置引流管固定引流，明确无出血后解除气腹，皮内缝合切口[4]。术后持续胃肠减压、补液、禁食，营养支持及抗生素预防感染[5]。

1.2.2 对照组 持续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，经右上腹直肌切口行传统开腹穿孔修补术，并放置引流管。术后治疗、护理同治疗组。

1.2.3 出院后治疗 两组患者出院后均持续服用抗溃疡、抗Hp药物。包括阿莫西林胶囊500 mg/次，3次/d；克拉霉素片500 mg/次，2次/d；服用2～3周。奥美拉挫片40 mg/次，2次/d；硫糖铝浑悬液10 ml/次，2次/d；服用8～10周[6]。3个月后胃镜复查。

1.3 观察指标 对两组患者进行术中、术后观察。主要包括：（1）平均手术时间；（2）术中出血量；（3）术后镇痛例数；（4）术后肠蠕动恢复时间；（5）术后并发症例数；（6）术后平均住院时间等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用Chi-Square检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均获成功，治疗组在术中出血量、术后镇痛例数、术后肠蠕动平均恢复时间、术后并发症例数、术后平均住院时间等方面均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。而两组在平均手术时间上比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组观察指标比较

3 讨论

消化道穿孔多由消化道溃疡引起，其诊断较为明确。如果不能得到及时有效的治疗，往往导致严重的腹膜炎，甚至造成毒血症或菌血症危及患者生命。近年来，消化道穿孔的发生率呈现上升的趋势，且年龄出现高龄化[3]，这就需要视病情和患者身体状态，对具体的治疗方法进行合理选择。传统的治疗方法是开腹探查切除术，这种治疗方法不仅切口较大、手术时间较长、腹腔积液难以彻底清除，而且术后易出现切口感染、腹腔脓肿、术后粘连性肠梗阻等并发症[7]。随着微创技术的不断发展和完善，腹腔镜修补术越来越广泛地应用于消化道穿孔的微创治疗。通过分析，笔者发现消化道穿孔腹腔镜修补术与开腹手术对比具有下列优势：（1）腹腔镜视野开阔，探查全面，有助于明确诊断，有效防止误诊。（2）手术切口小，创伤小，减小了对患者腹腔脏器的损伤。（3）腹腔清洗彻底，降低了残余积液造成的切口感染概率，最大限度减少了腹腔残余脓肿的发生。（4）避免了手直接接触腹腔脏器，杜绝了无菌手套所带的滑石粉对脏器的刺激[8]。

要提高消化道穿孔腹腔镜修补术的成功率，减少并发症。在该微创手术中应注意以下几点：（1）手术医生必须经过严格的训练，掌握娴熟的腹腔镜操作技术和镜下缝合、打结技巧。（2）做好围手术期准备工作，加强医患之间的沟通和风险控制。（3）术中要先通过置入的腹腔镜探明腹腔穿孔情况，明确诊断，避免漏诊，穿孔修补操作要精细轻柔，以免损伤穿孔周围软组织。（4）注意术中监测患者心肺功能，防止气腹引起的高碳酸症。（5）术后坚持正规的内科三联疗法，降低并发症的发生率[9]。当然，并不是所有的消化道穿孔都可以行腹腔镜修补术。研究发现：大范围溃疡或肿瘤引发的消化道穿孔患者、高龄、生命体征不稳定或存在心肺功能障碍患者，穿孔大于1 cm或合并出血的患者是否采用腹腔镜修补术要视具体状况确定[10]。

临床研究表明大多数的消化道穿孔患者适于行腹腔镜修补术，从而给患者带来了极大的福音。这种安全有效的微创手术，与传统的开腹手术治疗对比，具有手术创伤小、术后恢复快、并发症低等优点，值得在临床治疗过程中积极推广使用。

[1]隋国龙，邱英娜，王春军.开腹与腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术比较[J].中国现代医生，2010，45（2）：30.

[2]杨志勇.腹腔镜与开腹手术治疗消化道溃疡急性穿孔的对比性研究[J].河南外科学杂志，2011，17（6）：28-29

[3]张小利.开腹与腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术的效果对比[J].临床医学，2012，32（6）：66-67.

[4]曾斌.传统开腹手术与腹腔镜治疗消化道溃疡急性穿孔的临床对比研究[J].当代医学，2012，18（29）：39-40.

[5]武书云.开腹与腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术的效果对比[J].中国实用医药，2011，6（15）：73.

[6]李园钟.腹腔镜上消化道穿孔修补术 25 例临床疗效观察[J].吉林医学，2012，33（17）：5705-5706.

[7]师玉海，李一杰.腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术的近期疗效观察[J].实用临床医药杂志，2012，16（15）：62-64.

[8]李天武，覃怀成.腹腔镜修补术在上消化道穿孔中的临床应用[J].中国医药指南，2012，10（24）：137-138.

[9]石书宏.腹腔镜在上消化道穿孔修补术中的应用分析[J].苏州大学学报（医学版），2012，32（2）：279-280.

[10]程文松，陈守生，占会元，等.腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术的临床体会[J].江西医药，2012，47（7）：587-588.