全胃切除术后早期肠内营养与肠外营养的护理

李金娣

（广东省化州市人民医院 广东 化州 525100）

术后早期营养支持对患者胃肠功能的恢复，促进营养物质的吸收是术后护理的关键。我们将4年来施行的胃癌全胃切除术后早期肠内营养治疗的30例患者，与同期施行胃癌全胃切除术后肠外营养治疗的30例进行比较，评估胃癌行全胃切除术后早期肠内、肠外营养的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：2008年10月至2011年6月因胃癌行全胃切除术的60例患者分为早期肠内营养组（EN 组）30 例和肠外营养组（PN 组）30例。EN 组男22例，女8例；平均年龄（62.7±3.5）岁（44～76岁）。PN组男20例，女10例；平均年龄（61.4±4.1）岁（43～77岁）。全部病例排除肝硬化、糖尿病、胆囊炎和胰腺炎等慢性疾病。行全胃切除。消化道重建方式采用食管－空肠Roux－en－Y 吻合。两组患者的性别、年龄、病变部位、手术（包括手术方式、术中失血量）、病理分期比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术前未接受营养支持。

1.2 营养支持

（1）消化道重建完成后，EN 组患者鼻（胃）肠管（华瑞产品）置入空肠－空肠吻合口远侧25～30cm 处。（2）EN 组术后24h内经鼻（胃）空肠营养管滴注温生理盐水500ml，在患者无不适后开始通过营养泵匀速滴注（50ml／h）能全力（肠内营养混悬液TPF，其主要成分：每1 000ml含蛋白质40g、脂肪38.9g、碳水化合物123g、维生素0.26g、微量元素4.24g，渗透压250mOsm／L）1 000ml，连续滴注3d，滴注过程中根据患者的耐受程度做适当调整。待患者完全适应后，于术后第4天将滴注量增加至1500ml／d（80ml／h），滴注过程中患者肠功能恢复后让其自由饮水，滴注至7d结束，进半流质饮食。术后预防性使用抗生素，所需配制液均用0.9%生理盐水。

（3）PN 组术后开始至第7天，每天滴注由葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳及多种维生素和微量元素配制的三升袋。1～3d热量为17kcal／（kg·d），氮量为0.13g／（kg·d）；4～7d热量为25kcal／（k·d），氮量为0.19 g／（kg·d）。

1.3 护理方法

1.3.1 心理护理：许多病人对肠内营养置管有畏惧心理，尤其因经鼻插管的不适感，使病人不易接受，甚至产生抵触情绪［1］。护士应向病人及家属解释肠内营养的目的及其重要性和必要性；同时介绍肠内营养的优点及成功的典型病例，增强病人的信心，以取得配合。

1.3.2 营养管的护理：妥善固定导管，并做好标志；输注营养液前，必须用注射器回抽有黄色液体，确保营养管在空肠内，输注前后分别用20 mL生理盐水冲洗管道，连续输注时，为避免营养管阻塞，于营养液前、后连续输注过程中每间隔4h或特殊用药前后，用30 ℃温开水或生理盐水20mL冲洗管道，营养管末端接头每次输注后需用无菌棉签擦去残留液，并用无菌纱布包裹。停止胃肠减压时，为防止胃管和营养管粘在一起，先让病人口服10mL液状石蜡，将胃管润滑，数分钟后先转动胃管，然后再拔除。

1.3.3 营养液输注的护理：掌握输注营养液的浓度、速度、温度和量，遵循浓度由小到大、速度由慢到快、量由少到多的原则；温度可根据病人习惯而定，一般以35 ℃～37 ℃接近体温为宜，过热可灼伤肠黏膜，过冷可刺激肠道，引起腹泻、腹胀等不适。本组1例病人肠内营养后出现严重的呕吐、腹泻、腹胀，改为静脉营养。

1.3.4 病情的观察：在输注营养液过程中，护士应加强巡视，认真听取病人主诉，及时处理出现的问题；严格控制营养液输入速度，密切观察病人有无腹痛、腹泻、呃逆等胃肠道症状，观察有无胸痛、胸闷、气促、呛咳等症状；指导病人床上活动，以促进肠功能恢复，记录肛门排气、排便时间，观察大便颜色和性质。

1.3.5 局部的护理：营养液输注过程中注意无菌操作，保持营养管体外部分清洁，防止污染，肠内营养液应现用现配，配制的容器及时清洗消毒，输液管每24h更换1次；做好口腔护理，避免口腔异味，防止口腔感染；留置营养管和胃管的鼻孔，每日用棉签蘸清水清洁，并涂上液状石蜡润滑，减少营养管与胃管的摩擦，防止鼻腔黏膜破溃感染［2］。

1.4 检测指标：两组术后肠道功能恢复时间、肛门恢复排气时间、恢复饮食时间和平均住院时间，不良反应。

2 结果

EN 组中有3例在营养液滴注初期出现腹胀，2例出现腹泻，经调整滴注速度后症状消失。EN 组和PN 组术后电解质、肝肾功能、血糖水平保持在正常范围。术后肺部感染与切口感染EN 组为9.7%（3／31），PN组为12.9%（4／31），差异无统计学意义（P＞0.05）。术后肠功能恢复时间比较见表1。

表1 两组患者肠功能恢复时间的比较（±s，h）

表1 两组患者肠功能恢复时间的比较（±s，h）

注：与PN 组比较差异有统计学意义，＊P＜0.05

组别 例数 肠鸣音恢复时间（d）排便时间（d）进食时间（d） 住院时间（d）EN 组 30 50.7±21.6＊ 65.5±12.7＊ 79.5 ±3.8＊ 11.7±3.2＊PN 组30 81.4±23.8 91.3±5.3 92.3±4.2 18.2±4.5

3 讨论

患者术后处于高分解代谢状态，传统观念认为腹部手术后应待胃肠功能恢复正常后才能实施肠内营养。但胃肠外营养有许多并发症。与肠外营养相比，肠内营养具有符合生理状态，有利于胃肠道结构和功能的恢复，以及操作简便、费用低廉等优点。有研究证明［3］，小肠的运动、消化、吸收功能在开腹术后几小时即可恢复，术后6～8h就能接受肠内营养物质的输入。有文献报道［4］，肠内营养可促进肠蠕动，增进门静脉系统的血流，促进胃肠激素的释放，改进肠黏膜的屏障作用；肠内营养患者不良事件发生率比接受肠内营养者少75%，并对维持营养状况同样有效。胃癌全胃切除术后早期营养支持不仅能维持患者的氮平衡和保存瘦体质，而且更重要的是能维持细胞、器官和组织的代谢，使之发挥正常功能，从而加速组织修复和促进患者康复。本组资料显示，胃癌行全胃切除术后早期接受营养支持的EN 组与PN 组比较，两组术后感染发生率和营养指标差异无统计学意义，但两组术后肠道功能恢复时间和住院时间差异有统计学意义。胃肠道手术后早期肠内营养有利于保持肠道黏膜结构与功能的完整性，维持肠黏膜的屏障功能，防止肠道细菌移位，从而减少术后并发症的发生和促进患者早日康复。但是何时给予肠内营养支持，伍晓汀和张明鸣［5］认为胃肠功能完全恢复，可以实施完全的胃肠内营养支持，通常需要近1周的时间。机体禁食1周消化道质量将减轻50%，即使实施全胃肠外营养也是如此，表现为肠黏膜萎缩，肠黏膜细胞蛋白质、DNA、RNA 含量降低，导致肠黏膜屏障功能损害，菌群失调。本文EN 组术后24h内经鼻空肠营养管滴注温生理盐水500ml，当患者适应后即开始通过营养泵匀速滴注。最初时，由于滴注速度的原因，有3例出现腹胀、2例出现腹泻，经过调整滴注速度后症状消失。在整个滴注过程中患者都能较好的耐受，电解质、肝肾功能、血糖水平保持在正常范围。

胃癌全胃切除术后患者机体处于高分解代谢状态，早期的营养支持所给予的热卡不应过高。本文两组手术后第1天开始肠内、肠外营养支持1周，按平均体质量50kg计算，术后第4天所给予热卡达到106.1kJ／（kg·d），热∶氮＝564.39∶1，在术后短时间内 “允许性摄入不足”范围。手术后第7天营养支持结束，检测两组患者体质量、血清白蛋白、血清前白蛋白、总淋巴细胞计数等营养指标。

肠内营养支持的顺利进行需要患者的高度配合，对于健康知识缺乏的患者，护士要有足够的耐心，做好宣教工作；对于精神异常、烦躁不安等可能自行拔管的患者，应做好预防措施，并向患者家属做好解释工作，取得配合。妥善固定营养管也非常重要，本组1例翻身时过度牵拉，导致营养管移位。输注肠内营养液时，病人取半坐卧位或床头抬高30°～40°，防止营养液反流和误吸，利于排空和吸收［6］。在输注肠内营养液前后均应冲洗管道，避免因管道堵塞，增加患者痛苦。

［1］ 谭瑞香，刘芬.胃癌根治术后早期应用肠内营养的护理［J］.实用医学杂志，2009，25（14）：23782379

［2］ 张晓芳.食管癌术后肠内营养护理［J］.全科护理，2010，8（12B）：36543655

［3］ 洪铮，江志伟，黎介寿.胃肠道肿瘤病人营养支持［J］.肠外与肠内营养，2002，9（4）：238－240

［4］ 张莉，徐美荣.全胃切除后肠内营养治疗的效果观察及护理［J］.中国伤残医学，2006，17（6）：67－68

［5］ 伍晓汀，张明鸣.术后并发多器官功能障碍代谢特点及营养支持治疗［J］.中国实用外科杂志，2006，26（12）：923－925

［6］ 付金梅.十二指肠营养管在食管癌术后肠内营养的护理体会［J］.现代护理，2011，23（2）：160