腹部加压对于晚期引产产程的干预

陈春宁 谭书卓 胡建秀 黄 静 陈红月 吴爱华 吴爱须

晚期引产是指妊娠满28周以后通过人工方法诱发子宫收缩使妊娠终止，其目的在于处理严重胎儿畸形和解除与缓解孕妇并发症和合并症。我们在临床工作中发现中晚期引产的产妇宫颈成熟度较差，胎儿体质量相对较轻，前羊水较多，羊水的流动性使得前羊膜囊具有可塑性，靠前羊膜囊的力量扩张宫口较艰难。此外，用过利凡诺或胎死宫内的胎儿颅骨软化，即使胎头下降至宫口，宫缩静止期仍不能紧贴宫口，不能持续刺激宫口扩张，造成产程延长。临床工作中，我们发现以多头棉质腹带适当包扎腹部对缩短产程、降低缩宫素使用率有很好的效果，并对此进行了详细的研究。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2011年12月－2012年9月因重度子痫前期或严重胎儿畸形于我院行乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产的产妇60例，孕龄为28～32周，年龄17～34岁。纳入标准：初产妇、单胎妊娠、头先露。排除标准：合并其他内科疾病、肥胖、产道畸形或急慢性生殖器炎症。随机将孕妇分为研究组和对照组各30例。研究组孕周（29.94±1.37）周，年龄（26.23±3.81）岁；对照组孕周（29.93±1.22）周，年龄（26.07±3.71）岁。2组年龄、孕周比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

做好术前咨询工作，夫妻双方签署引产知情同意书。由经验丰富的产科医师行乳酸依沙吖啶羊膜腔穿刺术。孕妇规律宫缩后，进入第一产程。研究组产妇临产后，取舒适体位，将统一的棉质多头腹带平放于产妇腰背部，展开两侧带脚，嘱产妇吸气，于宫底部位沿腹带重叠顺序逐一将带脚紧贴腹部包裹，带脚互相交错压住，松紧度合适，不影响产妇呼吸，最后将剩余1对带脚打结固定，并随着胎头的下降调整腹带的位置。由于产妇的耐受程度和腹壁的厚度不同，所以腹带所加的压力也并不完全相同。在产妇能够耐受的前提下给予最大的压力，做阴道检查，以胎儿先露部能够压迫住宫颈口为最佳效果。棉质多头腹带包腹安全性的控制：首先耐心询问产妇情况、倾听产妇主诉；使用胎儿监护的宫腔压力探头测定宫腔压力，第一产程最大宫腔压力不得超过60mmHg（1kPa＝7.5mmHg），第二产程最大宫腔压力不得超过150mmHg［1］。对照组采用常规方法。严密监护产妇宫缩及产程进展情况，记录缩宫素的使用情况。宫颈口开全后进入第二产程。胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜完整度，若有胎盘、胎膜残留行清宫术。产后仔细检查软产道，记录会阴损伤情况，若有损伤予以缝合。分娩时以无菌带刻度扁平坐盘收集血液并读数。产后2h，将会阴垫称重以测量产后出血量，最后将坐盘和称重换算后的血量相加并记录。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0软件对实验数据进行统计学处理，所有计量数据使用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 2组第一、二产程时间比较

研究组第一、二产程时间明显短于对照组。见表1。

表1 2组产妇第一、第二产程时间比较 （min）

2.2 产后2h2组阴道出血量比较

产后2h2组出血量比较，无统计学意义。见表2。

表2 产后2h2组产妇阴道出血量比较

2.3 2组缩宫素应用例数、清宫例数、外阴损伤程度比较

研究组的缩宫素使用例数少于对照组；2组行清宫术的例数比较，差异无统计学意义；2组均未发生Ⅲ度外阴损伤，外阴Ⅰ度、Ⅱ度损伤比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 2组产妇缩宫素应用例数、清宫例数、外阴损伤程度比较 （例）

3 讨论

产力、产道和胎儿是分娩的三个决定因素。相对于产道与胎儿的固定性，产力的干预一直是产科工作者的研究热点。腹压是产力的重要组成部分，尤其在第二产程中起着重要的作用［2］。生理腹压是指分娩时腹肌、横膈肌、盆底肌及肛提肌协同收缩作用于子宫的压力。尽管腹部加压被普遍应用于临床，但国内外关于人工腹压助产的有效性及安全性的临床研究均较少［3］。由于缺少教科书、技术操作规程的指导，时至今日宫底加压仍是一项备受争议的产科技术［4－5］。随着助产科学的研究与发展，越来越多的学者开始积极探讨这一领域。国外学者Kang等［6］指出宫底使用充气式腹带可以提供均匀一致的压力，可以缩短第二产程的时间。除此之外，Api等［7］的研究也得出了同样的结果。但是，晚期引产过程中，以棉质多头腹带包腹加压促进产程进展的报道国内外少见。

腹带腹部加压的原理是产妇临产后，在有效生理腹压的基础上用棉质多头腹带包腹，限制腹壁过度松弛，同时增加腹壁作用于子宫的压力，使压力分布均匀，增加腹肌收缩力，提高产力，缩短胎头拨露时间，减少胎头受压，降低经阴道分娩的难产率。除此之外，腹带包腹可以使胎先露部与前羊水直接压迫子宫下段和宫颈，产生机械性刺激，使子宫颈旁的神经丛受到刺激，反射性地加强子宫肌对缩宫素的反应，从而进一步加强子宫收缩的起搏点，并使垂体后叶素分泌增加，缩宫素释放增加，增强子宫肌对缩宫素的反应性，从而进一步加强子宫收缩强度，加速产程的进展，降低缩宫素的使用率。

本研究结果显示，晚期引产中行腹部加压可以有效地缩短第一、第二产程时间，减少缩宫素的使用率。第一产程的缩短可以减少孕妇的体力消耗，降低孕妇疲劳度，增加其阴道试产信心。Allen等［8］的大样本研究显示，随着第二产程的延长，孕产妇和围产儿的不良妊娠结局会增加。腹部加压缩短第二产程，对降低产妇感染、出血等风险有着重要意义。

正常妊娠时，体内的孕酮与前列腺素呈平衡状态，不易诱发宫缩，尤其在妊娠中晚期时平衡状态更加稳定，需以药物诱发子宫收缩，促进宫颈成熟。本研究所采用的乳酸依沙吖啶对离体和在体子宫有着刺激其宫缩的作用，使其宫缩强度及频度均增加，并在一定的剂量范围内呈现剂量依赖性，最早在日本作为流产药物使用［9］。乳酸依沙吖啶的药理作用包括：直接作用于子宫肌使其产生兴奋作用；引起子宫内蜕膜组织的坏死而产生内源性的前列腺素，使子宫肌细胞缩宫素受体及间隙联接的形成增多，从而诱发宫缩，发动分娩［10］；作用于胎盘，蓄积在蜕膜的药物通过酶的作用使细胞坏死，胎膜剥离进而导致胎儿死亡。由于乳酸依沙吖啶的药物影响，部分会造成胎盘、胎膜残留需行清宫术。本次研究对象的孕周在28～32周之间，胎盘尚未完全成熟，再加之乳酸依沙吖啶的药物作用使胎盘、胎膜娩出不完整，本研究研究组与对照组清宫例数比较，差异无统计学意义，进而可以得出腹部加压并不会增加清宫术的发生概率。

为了增加引产成功率、降低母体损伤概率，尽量排除因宫颈成熟度对产程持续时间的干预。本研究采用米非司酮促进宫颈成熟。Matsuo等 研究指出，不当的宫底加压会造成宫颈裂伤的发生率。鉴于妊娠晚期引产胎儿发育较成熟、体质量较大、骨骼较硬，宫颈的条件是影响引产成功率和母体宫颈裂伤发生率的重要因素。腹带包裹腹部加压不同于在宫缩期双手直接作用于宫底直接助力促进分娩的手段，其作用缓和、压力分布均匀，不会造成母体脏器损伤及宫颈裂伤。本研究结果显示，在严格并熟练掌握助产规范的条件下，腹部加压并不会增加外阴损伤的概率及阴道出血量。

腹带宫底加压为物理手段，不需任何药物进入母体，安全性高。腹带的位置可随宫底的下降而随时调整，所加腹压也可根据产妇的耐受程度随时调整，更加个体化。棉质多头腹带用料经济，材质柔软、透气，使用简单、方便，效果明显。因此，腹带宫底加压法是一种对母体无害、灵活机动的助产方法。

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