芬太尼与硬膜外麻醉预防腹腔镜手术全麻苏醒期躁动的临床观察

王宜宏 徐伟 丁凯

腹腔镜技术被越来越多地应用用腹部手术，由于其在可视下进行操作，因此大大地提高了手术的成功率。但腹腔镜手术全麻苏醒期患者会出现躁动情绪，临床上往往使用瑞芬太尼进行麻醉，但该药物在大剂量使用时会增加患者在术后的疼痛，而不得不加大吗啡的用量，有的患者还会产生阿片耐受及痛觉过敏[1]。有文献报道，在手术结束前给患者使用芬太尼能减轻其在术后的躁动程度及发生率，但加大了苏醒的难度[2]。笔者用芬太尼与硬膜外麻醉预防腹腔镜手术全麻苏醒期躁动，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择腹腔镜可视下择期进行手术的60例患者为研究对象，患者ASAⅠ或Ⅱ级，年龄21～55岁，体重51～68 kg。所有患者随机均分为三组：（1）S组：20例，患者年龄22～54岁，平均41.2岁；体重（56.0±12.5）kg；（2）F组：20例，年龄21～53岁，平均42.5岁；体重（55.3±13.1）kg；（3）C组：20例，年龄 21～55岁，平均41.9岁；体重（57.1±11.8）kg。以上所有患者均无明显心肺肝肾功能异常，无高血压症及精神病史，同时排除了药物过敏史等。三组患者在性别、年龄、体重、手术方式等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者在术前不使用药物。进入手术室常规监测HR、MAP及SpO2。F组先行T9～10椎间隙穿刺置管后予0.25%罗哌卡因5 ml，三组患者依次给予丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼5.0 ng/ml血浆浓度靶控，罗库溴铵0.6 mg/kg用作诱导，麻醉完毕气管插管，进行机械通气，PETCO2维持在30～40 mm Hg。手术过程中用丙泊酚4～6 mg/（kg·h），持续泵注罗库溴铵维持肌松，C组以瑞芬5.0～7.0 ng/ml血浆浓度靶控维持，S组以瑞芬4.0 ng/ml血浆靶控+间隔30 min静注芬太尼0.1 mg维持至术毕前30 min，F组以瑞芬4.0 ng/ml血浆靶控+0.25%罗哌卡因6～8 ml/h硬膜外推注维持。HR、MAP低于基础值的20%时可用阿托品和（或）麻黄碱来进行处理。在手术结束前要注意其停用，罗库溴铵一般是在手术结束前的15 min停止输注，瑞芬和丙泊酚一般是在手术结束前的5 min停止输注。为了拮抗残余肌松，在手术结束时可以静脉注射1 mg的新斯的明、0.5 mg阿托品。患者在意识有所恢复唤之能睁眼，能自主呼吸（频率在12次/min以上），且PETCO2达到45 mm Hg的情况下，可以把气管导管拔除，在麻醉恢复室观察，待患者和医护人员合作后可以送返病室。

1.3 观察指标 观察患者的HR、MAP变化情况，并在诱导前、拔管前、拔管即刻、拔管后10 min、30 min、术后1 h 6个时间点加以记录，观察患者躁动发生率及躁动程度、拔管时间、自主呼吸恢复时间，还要观察需要用PACU曲马多处理的患者例数及所用剂量，记录患者呼吸抑制及嗜睡等副反应。

1.4 疗效评定标准 由专人按照双盲原则对患者术后躁动的程度加以评定，划分为如下3个等级：吸痰等强刺激下发生躁动，停止刺激，患者不再躁动为轻度；无刺激发生躁动，但不用制动为中度；患者的躁动强烈，要用机械或药物方法制动为重度。

1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）的形式表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，等级资料的比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者拔管前后，HR和MAP均高于诱导前（P<0.05）。与C组比较，拔管前S、F组MAP、HR更加平稳（P<0.05）。S、F组患者术后均无重度躁动发生，躁动发生率均低于C组（P<0.05）。S组自主呼吸恢复时间明显长于F组与C组，同时拔管时间延长（P<0.01）。见表1。

2.2 S、F组曲马多处理例数及平均用量明显少于C组（P<0.01），S组术后呼吸遗忘明显多于F、C组（P<0.01）。见表2。

表1 三组患者发生术后躁动情况及苏醒情况比较

表2 三组患者PACU曲马多处理及术后不良反应比较

3 讨论

传统的开腹手术对患者的创伤较大，且术后会出现各种并发症，而腹腔镜手术相对于开腹手术对患者的创伤较小，手术操作准确，手术成功率较高，且患者在术后疼痛较轻，病情恢复较快，术后的并发症也较少，因此，该术式在临床上越来越多地被应用。但该术式要求在术中要对患者迅速进行麻醉，还要充分地进行镇静镇痛，术后患者还要尽早地苏醒，否则容易引起术后躁动，影响治疗效果和患者生活质量[3]。

临床实践发现，在进行腹腔镜手术后患者出现躁动是不可避免的，也是麻醉工作中面临的难题，处理不好会引起麻醉恢复期多种并发症[4]，因此在临床麻醉方面要引起高度地重视。有关术后躁动发生的机理目前还不十分清楚，多种观点认为患者年龄、恢复期伤口疼痛及术后肌松残留等是引起术后躁动的主要因素，而疼痛是造成术后躁动的主要因素。

瑞芬太尼是一种新合成的u受体激动药，具有起效快、达峰迅速、持续时间短、化学结构可被组织和血液中的酶水解代谢等特点，又有血流动力学平稳、苏醒快、效果好等优势[5]，但它和芬太尼在脑氧代谢、降低颅内压和降低脑血流量保护脑组织方面并没有太大差异。且研究还发现，使用复合瑞芬太尼引起苏醒期躁动，是因为瑞芬太尼镇痛作用时间短，还和其引起的疼痛和痛觉过敏有关[6]。有研究发现，在手术结束前使用芬太尼能够减轻因使用复合瑞芬太尼全身麻醉而引起的术后苏醒期躁动。笔者认为，术中间断给予芬太尼可以明显降低术后发生躁动的几率，且减少PACU曲马多的用量，但是术后呼吸遗忘、嗜睡等不良反应的发生率较对照组高。硬膜外麻醉镇痛效果较好，对切口疼痛有较好的抑制作用，能降低苏醒期躁动的发生，本研究中F组术后自主呼吸恢复时间与S组比较明显缩短，呼吸遗忘和嗜睡在术后的发生率也有所降低，并有效减轻术后疼痛，减少PACU曲马多的用量，但其作为有创性操作，增加了麻醉成本与风险，可适用于术时较长或创伤较大的手术。

[1] Angst M S， Koppert W， Pahl I， et al. Short-term infusion of the muopioid agonist remifentanil in humans causes hyperalgesia during withdrawal[J]. Pain，2003，19（106）：49-57.

[2] 曾凡玲，丁汉琳，李明强，等.瑞芬太尼与芬太尼在神经外科麻醉中的比较[J].西部医学，2010，22（5）：895-897.

[3] 段玉屏，杜庆菊.瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注静脉全麻在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].航空航天医学杂志，2011，22（9）：1095-1096.

[4] 刘跃华，黄静，王雍.芬太尼透皮贴剂治疗中重度癌性疼痛的疗效观察[J].中国疼痛医学杂志，2010，16（5）：308-309.

[5] 金海.瑞芬太尼在神经外科手术麻醉中的应用进展[J].临床军医杂志，2008，36（3）：451-452.

[6] Guignard B， Bossard A E， Coste C， et al. Acute opioid tolerance：intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement[J]. Anesthesiology，2000，21（93）：409-417.