甲氨蝶呤联合宫外孕Ⅱ号治疗异位妊娠的临床研究

王力清 高惠敏 吴琦

异位妊娠一般多发生于生育年龄（20～40岁）。异位妊娠按类型可分为子宫外异位妊娠和子宫内异位妊娠。宫外妊娠包括子宫输卵管妊娠、卵巢妊娠和腹腔妊娠。宫内异位妊娠包括子宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、子宫下段（或瘢痕处）妊娠、子宫角妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急发症之一，发生率占妊娠的0.5%～1%，且发生率呈逐年上升趋势，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命[1-3]。对于无手术指征的或可疑宫外异位妊娠的患者只能采取保守治疗。笔者所在医院近年来应用甲氨蝶呤联合宫外孕Ⅱ号治疗异位妊娠90例，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察病例180例，均为本院2007年1月-2011年6月收住院的宫外异位妊娠患者。根据病史，临床表现、妇科检查、尿hCG，血β-hCG及阴道阴道B超检查，确诊为宫外异位妊娠。治疗参考指征：（1）患者生命体征平稳，依病情变化分析腹腔内出血<100 ml，腹腔内无进行性出血征象，血β-hCG<3000 mIU/ml，阴道B超检查确诊宫内无妊娠囊。（2）附件区异位妊娠包块≤5.0 cm。（3）肝、肾功能正常，血常规和凝血功能正常。（4）自愿要求采用保守治疗并签字者。（5）无甲氨蝶呤禁忌证。观察病例180例，年龄20～40岁，平均（28±2）岁，其中停经35～60 d，包块直径1.5～5.0 cm者l12例，直径3.1～4.7 cm者68例，腹痛及阴道不规则流血100例，宫内节育环50例，宫外异位妊娠发生2次有8例。随机分为两组，对照组90例，平均年龄（27±2）岁，停经天数（54±5）d。血β-hCG滴度<3000 mIU/ml，包块直径平均（4.0±0.5）cm，阴道流血时间（8±2）d。盆腔积液（0.9±1.0）cm3。治疗组90例，平均年龄（28±2）岁，停经天数平均（55±5）d；血β-hCG滴度<3000 mIU/ml；包块直径平均为（4.0±0.7）cm，阴道流血时间（9±2）d。盆腔积液（0.8±1.0）cm3。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组甲氨蝶呤首剂50 mg，溶于0.9% NS 40 ml，静脉推注，5 d后复查血β-hCG及阴道B超。若疗效欠佳者，可于5 d后第2次使用MTX 20 mg，溶于0.9%NS 40 ml，静脉推注，分次使用总量不超过300 mg。治疗组在对照组基础上同时给宫外孕Ⅱ号方加减（山西中医学院）。处方组成：丹参15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，三棱、莪术各12 g，蜈蚣3条，天花粉、穿心连、紫草各20 g，加减：腹痛加延胡素、香附、木香；低热加连翘、双花；盆腔包块较大加穿山甲；阴道出血量较多者加益母草，仙鹤草、白芨、五灵脂[4]。1剂/d，水煎服，2次/d。两组均治疗5 d为一疗程。

1.3 疗效标准 以治疗指征参照《妇产科学》拟定，两组患者均于给药后5 d复查血β-hCG及阴道B超，以后每1周复查1次。查尿hCG转阴，血β-hCG降至正常，盆腔包块缩小或消失，临床症状消失为治愈。若给药4周后血β-hCG仍高于正常值，或盆腔包块无缩小者，或腹腔进行性出血则为治疗无效改手术治疗。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组治愈87例，无效3例，治愈率为96.6%，对照组治愈74例，无效16例，治愈率为83.3%。两组治愈率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组治疗成功率、血β-hCG下降到正常时间、包块消失时间、中转手术率、不良反应发生率比较

3 讨论

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命[5]。但对于无手术指征的或可疑异位妊娠的患者采取中西医结合治疗即保守治疗是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一。近年来随着异位妊娠发病率的上升及早期诊断率的提高，输卵管妊娠的保守治疗已受到重视，保守治疗日益增多，并且免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能[6]。尤其满足需要保存生育能力的年轻患者。因近年来阴道超声可早期明确异位妊娠的诊断，提高早期异位妊娠诊断符合率，减少漏诊，对治疗起到重要作用[7]。

异位妊娠属中医学腹痛范畴，属血瘀少腹，不通则痛之实证。临床以活血，祛瘀，消癓杀胚为治则[8-9]。宫外孕Ⅱ号（方中天花粉、蜈蚣、穿心连、紫草等具有杀胚功效，配合丹参、赤芍、三棱、莪术、桃仁活血祛瘀，软坚散结，对杀胚促进腹腔内陈旧性血块及盆腔包块吸收疗效良好。动物实验和临床生化研究表明，宫外孕Ⅱ号方作用机理为：（1）提高血浆纤维蛋白溶解活性和血浆胶原酶活性，抑制血浆中赖氨先氧化酶的活性，改善微循环，促进腹腔盆腔内血肿包块和胚胎组织的吸收。（2）促进单核巨噬系统的功能。（3）促进腹腔淋巴管吸收血浆蛋白的作用预防粘连。杀胚胎药物问题上，现代药理研究表明，天花粉蛋白能选择性地使胎盘绒毛合体滋养细胞变性坏死；紫草含有已先紫草昆，紫草旨等，有抑制滋养细胞生长和分化的作用。甲氨蝶呤为抗代谢药物，是叶酸抗结剂，与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰DNA合成滋养细胞对甲氨蝶呤高度敏感，用药后滋养细胞生长受限，胚胎停止发育。一般在1～2周内血β-hCG下降，最快者4 d，血β-hCG完全恢复正常。甲氨蝶呤联合宫外孕Ⅱ号治疗治愈率高，疗程短且副反应少，同时降低了抗生素的使用率，有手术条件的医院使用安全可推广。

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