结节性硬化症伴发肝肾血管平滑肌脂肪瘤的CT表现

李跃兴，向军益，李 洁，丁建平，林上奇

1杭州师范大学 附属医院放射科，杭州 310015

2杭州市红十字会医院放射科，杭州 310015

结节性硬化症 (tuberous sclerosis complex，TSC)是一种常染色体显性遗传缺陷或基因突变引起的神经皮肤综合征，多见于儿童，发病率为1/9000～1/6000［1］。本病病变以皮肤、神经系统受累为主，在肾脏、肝脏、眼及心脏等多个器官中有血管平滑肌脂肪瘤生长。本研究总结经临床及影像学检查确诊的7例TSC患者的临床、影像学资料，并结合文献探讨肝脏、肾脏血管平滑肌脂肪瘤的临床特点、CT表现及二者的相关性。

资料和方法

临床资料选取杭州师范大学附属医院及杭州市红十字会医院2001年10月至2010年8月经临床确诊的结节性硬化症7例 (采用全美TS协会1998年修订的诊断标准［2］)，其中男性3例、女性4例，年龄17～52岁，平均40岁。其中4例有家族史 (2个家系，一对母子、一对姐弟)，3例为散发病例。临床以癫痫及皮肤表现为主要症状，7例均有典型的皮肤黏膜改变，色素减退斑5例，面部血管纤维瘤2例 (图1)。少见症状表现为喘憋、反复低热 (1例)、腰腹部胀痛 (1例)。伴发肾血管平滑肌脂肪瘤的7例中，2例有肾功能障碍，并行左肾切除术，术后病理证实为肾血管平滑肌脂肪瘤。免疫组织化学:黑色素瘤抗原呈阳性表达;S-100蛋白、平滑肌肌动蛋白及细胞角蛋白阳性表达。2例伴发肝血管平滑肌脂肪瘤中的1例，手术病理证实为肝血管平滑肌脂肪瘤。

方法7例均行头颅、胸部平扫及腹部增强CT检查。CT检查采用GE Light Speed VCT及Philips seura CT机扫描，120 kV，130～200 mA，颅脑扫描:层厚5.0、10.0 mm，层距5.0、10.0 mm;腹部扫描:层厚5.0 mm，螺距0.984，增强采用高压注射器在肘前静脉团注射碘造影剂 欧乃派克 300 mg/ml，3.0 ml/s，注射总量80 ml。

结 果

颅脑CT 6例患者脑部表现为侧脑室室管膜下多发钙化结节和/或非钙化结节 (图2)，直径0.4～1.3 cm。

图1 面颊鼻翼两侧成蝶翼状分布的红色质硬小丘疹Fig 1 Red hard papules on both sides of cheeks and nose，showing butterfly wing-like distribution

胸部CT 1例肺部表现为双肺弥漫分布大小不一的薄壁小囊状影，囊状影之间呈正常的肺组织。肺内并发多发非钙化结节影，境界清楚，边缘光整，密度均匀，直径0.5 cm(图3)。

腹部CT 2例肝脏表现为多发含脂肪密度的肿块，共7枚，直径0.4～7.5 cm;肿块边界清，呈圆形或椭圆形;增强后肿瘤血管成分可见明显强化，1例在4年复查中，肿块逐渐增大，且肿块脂肪成分所占比例逐渐增加 (图4)。7例肾脏表现为双侧肾脏体积增大，弥漫分布大小不一含脂肪密度肿块，肿块数量2例小于5个，2例5～20个，3例无法计数。4例可计数的肿块共36枚，肿瘤直径0.3～4.0 cm，平均直径约2.3 cm。肿块边界清，呈圆形或椭圆形;部分肿块内可见出血。增强扫描肿瘤均一强化，动脉期强化低于肾皮质 (图5)，分泌期强化程度与肾皮质相近。2例合并多发肾囊肿。

图2 头颅CT示脑内室管膜下及脑实质内多发结节状钙化，直径0.4～1.3 cmFig 2 Brain CT shows that there are multiple calcified nodules(0.4-1.3 cm in diameter)under endyma and brain parenchyma

图3 双肺弥漫分布大小不一的薄壁小囊状影，肺内并发多发非钙化结节影，边界清楚Fig 3 Different sized thin-walled cystic shdows in both lungs，complicated by multiple well-defined non-calcified nodules

图4 肝右叶类圆形占位，边界较清，其内脂肪成分;增强后，肿瘤实性成分动脉期明显强化Fig 4 A round well-defined lesion in the right lobe of the liver.Contrast-enhanced CT shows solid components in the arterial phase

图5 右肾实质内可见多个含脂肪密度肿块，动脉期强化密度低于肾皮质强化密度Fig 5 Multiple fat-containing nodules in the right kidney.Its enhancement density is higher in the arterial phase than in the renal cortex

头胸腹部CT骨窗1例全身广泛骨骼斑点状及斑块状硬化结节，累及胸腰椎椎体及附件、肋骨、胸骨、肱骨头、肩关节盂、锁骨、髂骨、蝶骨、额顶骨、下颌骨等。1例腰椎椎体斑块状硬化结节 (图6)。

讨 论

结节性硬化症，又称Bourneville病。临床表现具有典型的三联征:癫痫、智力障碍、面部皮脂腺瘤(血管及结缔组织组成的血管纤维瘤)［3］。男女发病率相等，约60%的病例散发，40%具有家族遗传性，表现为常染色体显性遗传型。TSC相关的基因为TSC1和TSC2，研究显示Rheb(TSC2的靶分子)也参与了TSC的发病机制［4］，Rheb突变后组织中细胞体积增大，而不引起细胞分裂增加，所以TSC多见多脏器的错构瘤及广泛的良性肿瘤，恶性肿瘤罕见。

图6 腹部CT二维重建示右肾多发血管平滑肌脂肪瘤，左肾切除;肝内见点状脂肪密度结节;椎体内见多发硬化性结节Fig 6 Abdominal 2D CT reconstruction shows multiple lymphangioleiomyomatosis in right kidney，and the left kidney was resected.Solitary fatty nodules are seen inside liver.Multiple sclerosing nodules are seen in the vertebrae

肝血管平滑肌脂肪瘤是一种少见的良性间叶组织肿瘤，基本的病理特征是肿瘤含有血管、平滑肌及脂肪成分。TSC合并的肝血管平滑肌脂肪瘤，在女性患者中更多见［5］。肿瘤绝大多数为多发，单发少见。非TSC的肝血管平滑肌脂肪瘤多为单发。

TSC的肝血管平滑肌脂肪瘤的肿瘤直径0.3～4.0 cm［5］，大小不等。肿瘤边界较清，呈类圆形，内含脂肪成分及实性成分。CT表现为肿块内含有与腹腔脂肪密度相近的脂肪成分，增强扫描脂肪成分无强化;实性成分的强化方式与血管瘤类似，表现为早期强化，强化持续时间较长。少脂肪的肝血管平滑肌脂肪瘤肿瘤血管丰富，分布在肿块的中央与外周区。动脉期引流静脉早期显影，平衡期持续强化的肿瘤血管形成假包膜，此强化特征被认为是肝血管平滑肌脂肪瘤的特征性CT表现［6］，可与原发性肝癌鉴别。TSC合并肝恶性肿瘤鲜有报道，仅个别文献报道［7］TCS合并多发肝血管平滑肌脂肪瘤同时合并肝癌，但笔者认为该患者是乙肝基础上合并的肝癌。

TSC的肾脏病变包括肾血管平滑肌脂肪瘤 (angiomyolipoma，AML)、肾囊肿、肾细胞癌、嗜酸粒细胞瘤等，以前两者常见，两者也可同时伴发。肾血管肌脂肪瘤是肾脏损害中最常见的，女性多于男性，绝大部分是双侧性的。国外报道的一组47例TSC合并AML的病例中，仅5例为单发［8］，国内项东英等［9］报道11例中2例单发。

TSC合并的AML，与一般的AML不同，大多数为多发，常累及双侧肾脏，表现为双肾弥漫性大小不等的含脂肪密度肿块。瘤体一般较小。Capsper等［8］报道的一组47例TSC合并AML的病例中，肿瘤的平均最大直径为2.1 cm，本组可计数的36枚肿块平均直径约2.3 cm，与之相符。国内个案报道，TSC的AML最大直径达20 cm以上［10］。肿瘤一般边界清楚，灶内常合并出血。增强扫描，肿瘤均一强化，动脉期强化低于肾皮质，分泌期强化程度与肾皮质相近，此强化特征可与肾癌相鉴别［11］。

TSC的肾血管平滑肌脂肪瘤会随时间而增大，并有自发破裂出血的倾向。文献报道肾血管平滑肌脂肪瘤的瘤径大于4 cm时，自发出血的几率非常大，应定期复查［8］。本研究1例肝血管平滑肌脂肪瘤的随访病例，肿块逐渐增大，内部脂肪成分逐渐增多，以往文献未见报道。

国外报道的一组62例TSC病例中，TSC合并肝血管平滑肌脂肪瘤的比例约13% (8/62)，所有合并肝血管平滑肌脂肪瘤的TSC病例，仅出现在合并双肾弥漫性血管平滑肌脂肪瘤的病例中［5］。本研究7例TSC病例中，2例肝血管平滑肌脂肪瘤均同时合并双肾弥漫性血管平滑肌脂肪瘤 (2/7)。国内TSC报道中，项东英等［9］报道 (5/11)、曹代荣等［12］报道 (2/6)、郭妍等［10］报道1例均为肝、肾血管平滑肌脂肪瘤同时发生。笔者复习国内外近10年60余篇相关文献，均未见TSC的肝血管平滑肌脂肪瘤出现在单发的或无合并肾血管平滑肌脂肪瘤的报道。且项东英等［9］报道中1例、本组1例TSC患者仅表现为肝、双肾血管平滑肌脂肪瘤同时发生，而无颅脑改变;本研究2例肝、双肾血管平滑肌脂肪瘤同时发生的病例中仅1例合并肺部病变，因此笔者认为TSC的肝血管平滑肌脂肪瘤与双肾血管平滑肌脂肪瘤具有显著的相关性。

TSC的肝、肾血管平滑肌脂肪瘤具有典型的影像学特征，并且二者具有显著相关性。如果影像学检查显示肝、肾多发血管平滑肌脂肪瘤同时存在，应考虑TSC的可能，结合临床及其他影像特征明确诊断。经临床确诊的TSC病例，如肝脏和或肾脏存在多发含有脂肪成分的肿块时，应认真分析肿瘤本身的特点以及增强扫描的强化特点，避免误诊为恶性病变，而进行不必要的手术切除。肝、肾血管平滑肌脂肪瘤较小时一般无须治疗，大于4cm应定期随访，防止破裂出血，必要时手术切除。

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