孟河医家治疗湿热型痹证用药特色

孙世辉 张苗苗

(河北省张家口市第二医院中医骨伤科，河北 张家口 075000)

痹证是临床常见疾病，具有慢性病程，反复发作的特点，既有外感因素也有内伤因素，在中青年人和老年人群中均有发生，严重影响人们工作和生活。孟河医派是清末最著名的中医流派之一，以费伯雄为代表，辨证用药以平正轻灵而疗效卓著为特色，具有严密的学术风格和鲜明的用药特色，历数百年而长盛不衰。现从《孟河四家医集》[1]有关湿热(包括痰热)型痹证中总结用药规律和特色。

1 资料与方法

1.1 资料来源 《孟河四家医集》中费伯雄、费绳甫、马培之、丁甘仁医案中的痹证里有关湿热证和痰热证医案。巢崇山、巢渭芳医案中无痹证案，故未入选。

1.2 入选标准 ①医案中明确诊断为湿热或痰热型痹证者；②口干、口渴、尿黄、舌红苔黄者；③以方测证，用药中有较大量清热利湿药或清热化痰药物者。符合3条之一即可入选。

1.3 排除标准 ①医案中明确诊断为风寒湿痹证者；②口不干、舌苔白者；③以方测证，用药中有较大量温经散寒类药物者。有3条之一则不能入选。

1.4 研究方法 将入选医案的辨证用药分类进行频数统计分析。

2 结 果

2.1 具体药物使用频率 见表1。

表1 各类药物使用频数排序 药物(例)

由表1可见，补血药中当归使用频率最高。其次为生地黄、白芍药，使用频率明显低于当归。祛风湿药使用频率最高者为桑枝，其次为五加皮、防己、独活、丝瓜络。清热利湿药使用频率最高者为秦艽，其次为薏苡仁、黄柏、茯苓、萆薢。补肝肾药使用频率最高为牛膝，其次为狗脊、续断、杜仲。活血药中使用频率由高到低分别是丹参、红花、赤芍药、三七、牡丹皮。理气药使用频率由高到低分别是陈皮、木香、枳实、大腹皮。化痰药使用频率由高到低分别是冬瓜子(甜瓜子)、半夏、贝母、竹茹、橘红。补脾药使用频率由高到低分别是甘草、白术、人参、黄芪。缓急止痛药使用频率由高到低分别是羚羊角、鳖甲、地龙、龟版。养阴药使用频率由高到低分别是沙参、石斛、知母、天花粉、麦门冬。

2.2 湿热(痰热)型痹证医案百分比 见表2。

表2 湿热(痰热)型痹证医案百分比篇

由表2可见，各家痹证医案共有108篇，其中湿热(痰热)证52篇，占痹证总数的48.15%。费绳甫医案中湿热证最多，占61.54%。

2.3 各类药物使用频率 见表3。

表3 各类药物使用频率

由表3可见，养血药使用频率最高，占痹证总数的65.38%，其次为清热利湿药、祛风湿药和补肝肾药，均占48.08%，活血药占25.00%，化痰药、理气药均占23.08%，补脾药占19.23%，缓急止痛药占17.31%，养阴药占11.54%。

3 讨 论

从以上总结中可以看出，湿热(痰热)型痹证在临床中占有较大的比例，为48.15%，而现代最新临床报道类风湿关节炎[2-3]、膝关节骨性关节炎[4]、腰椎间盘突出症[5]中湿热型痹证的辨证使用率很低，为3.27%～15.9%。这说明现代中医对湿热(包括痰热)型痹证的诊断尚具有一定的局限性，对一般症状背后的病机认识不够深入。或者说对其他证型如风寒湿型、肝肾不足型、气滞血瘀型等证的辨证存在一定的滥用可能。

孟河医家认为痹证中湿热或痰热证存在很普遍。凡外感湿热邪气，或因嗜酒内生湿热，或高年荣液焦枯，以及素体阳盛，寒从热化均可导致湿热或痰热型痹证的发生。肝藏血养筋，荣血充足，经络灌输顺畅，抵抗力强壮，才能避免风寒湿热之气内入；只有阴血不足，经络空虚才会招致风寒湿热之气内侵而发生痹证。故血虚是所有痹证发病的内在原因，故用药首用当归养血。孟河医派在辨证方法上常用经络辨证，痹证常责之于足阳明经、足太阳经以及足三阴经感受风寒湿热邪气。因为伤于湿者下先受之，这些经络均经过足、踝、膝、髋、腰等痹证常发生的关节。治疗上特别重视足阳明经的作用。阳明主润宗筋，主束骨而利机关，故治疗用药处处顾护胃气，如适量养血而不滋腻，祛风利湿喜用桑枝、五加皮、秦艽、薏苡仁等比较清淡温和之品，避免使用大苦大寒损伤胃气之药和辛温香燥耗气伤血之药。化痰药也选用冬(甜)瓜子、半夏、贝母等不伤胃气之品。肝主筋，肾主骨，补肝肾可以壮筋骨，医案中除了牛膝以外其他药物使用率极低；脾主肌肉四肢，补脾气可以实四肢，案中除了甘草、白术以外其他补气药使用频率极低，说明孟河医派对补法的使用是很谨慎很严格的，特别是在湿热邪气尚在的情况下更不可骤然进补，以防闭门留寇。牛膝具有补泻双重功效，甘草主要为调和诸药，白术健脾燥湿，故而常用。久病入络，活血化瘀也是常用治法，丹参、红花、赤芍药等普通活血之品使用频率较大，虫类破血药使用极少，这也是顾护正气的一个表现。使用理气药和缓急止痛药是孟河医派用药的另一大特色。湿热邪气容易痹阻气机，气为血之帅，气机不畅进而血行不畅，不通则痛，理气药如陈皮、木香等可以协助化湿化痰，协助活血止痛，协助脾胃运化，具有标本兼顾的作用。肿属湿痛属火，筋骨之痛常责之肝火流窜，故而止痛喜用羚羊角、鳖甲、地龙等清肝平肝之品而达到缓急止痛之效。湿邪化热以后容易伤及肝阴胃阴，医案中选用沙参、石斛甘凉清淡之品等顾护肝胃之阴。整体用药虽醇正和缓，但配伍精妙。

孟河医派虽为近代医学一大流派，但各医家忙于诊务，著述极少，现存医案不多，故而本研究也存在一定局限性，此结论尚需在临床中进一步验证。

[1] 朱雄华，蔡忠新，李夏亭.孟河四家医集[M].南京：东南大学出版社，2006：79.

[2] 鲁丽，吴洋，周唯践，等.类风湿关节炎中医证候临床分析[J].新中医，2010，42(2)：37-38.

[3] 杜彩凤，赵勇，邹小娟.基于现代文献的类风湿性关节炎证候、证候要素分布特点的研究[J].世界中西医结合杂志，2011，6(2)：161-163.

[4] 姚共和，刘向前.膝关节骨关节炎基本证候及其分布特点的研究[J].中医药学刊，2005，23(9)：1553-1554.

[5] 杨文斌，陈海云，林玲.2724例腰椎间盘突出症住院患者的中医证候特征分析[J].广州中医药大学学报，2012，29(2)：117-119.