乌司他丁复合硬膜外镇痛泵对下腹部手术患者的影响

解小丽，陈 勇，李斌飞 (广东省中山市人民医院麻醉科，广东 中山 528403)

疼痛被现代医学喻为“第五大生命体征”，如何有效缓解围术期疼痛是麻醉医生的重要责任。如果急性术后疼痛控制不好，就会发生中枢神经系统的重塑，导致慢性疼痛的发生，其主要的神经机制是外周和中枢敏化的产生，而近些年来颇受瞩目的进展还包括炎性细胞因子的改变，而这些因子在介导和维持疼痛中起到了一定的作用[1－4]。乌司他丁为广谱的蛋白水解酶抑制剂，具有抑制炎性细胞因子产生的作用，本研究旨在观察围术期使用乌司他丁复合硬膜外镇痛调节全身炎性反应对围术期疼痛的影响，以探讨其调节炎性反应可能达到的预防性镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择在我院行下腹部手术的患者120例(术中出血达到或超过10%者予以排除)，其中包括阑尾切除术31例、子宫切除术35例、直肠癌根治术19例、子宫肌瘤剔除术32例、腹股沟肿物切除术13例、腹股沟斜疝疝囊高位结扎加补片修补术20例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分入对照组(A)和乌司他丁复合硬膜外镇痛组(B)，各60例。

1.2 麻醉及预防性镇痛方法:所有手术患者入手术室前30分钟肌内注射力月西0.05 mg/kg及阿托品0.5 mg，入室后常规监护、建立静脉通路，之后选取L1～2或L2～3行硬膜外腔穿刺，然后静脉给予力月西0.05 mg/kg、芬太尼3μg/kg、异丙酚2 mg/kg和顺式阿曲库铵0.3 mg/kg诱导气管内插管，术中吸入七氟醚并间断追加瑞芬太尼和顺式阿曲库铵维持麻醉，手术后给予硬膜外镇痛。A组患者手术当天及术后第1天、第2天、第3天不给予乌司他丁，仅给予等量100 ml生理盐水;B组患者在诱导后、切皮前予乌司他丁20万U(用生理盐水稀释至100 ml)，术后第1天、第2天、第3天应用乌司他丁，剂量为20万U。

1.3 观察指标:设定术前、术后2 h、第1天、第3天和第7天各时间点分别为T0、T1、T2、T3和T4，记录各时间点的静态和运动状态下VAS评分，并分别于各时间点抽取桡动脉血行酶联免疫吸附测定法(ELISA)测定TNF－α和IL－6的浓度，TNF－α和IL－6试剂盒由深圳市晶美生物工程有限公司生产。

1.4 统计方法:采用SPSS13.0统计软件，临床资料用均数±标准差()表示，采用方差分析、t检验和相关性分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况:各组患者的年龄、身高、体重、手术时间和术中失血量无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 各组患者镇痛评分:术后2 h两组患者即出现疼痛，但是与A组相比较，B组患者各时间点静态和运动状态下VAS评分显著降低，VAS评分在2分以下，患者无明显疼痛，舒适度显著增加，这表明乌司他丁可减轻术后疼痛。见表1。

2.3 各组患者炎性细胞因子的变化情况:术前各组患者的炎性细胞因子的浓度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与T0相比较，两组患者在T1、T2、T3和T4各时间点TNF－α和IL－6的浓度均明显增高(P＜0.01);与A组相比较，B组在T1、T2和T3时点TNF－α和IL－6浓度均显著降低(P＜0.01)见表2。这表明乌司他丁可显著降低术后炎性细胞因子TNF－α和IL－6的浓度。将B组患者各时间点VAS评分与炎性细胞因子TNF－α和IL－6的浓度变化相关联比较(R=0.85，P＜0.01)，表明患者术后疼痛与炎性细胞因子的变化有一定程度的相关。

表1 各组患者镇痛评分(，分)

表1 各组患者镇痛评分(，分)

注:与A组比较，①P＜0.05，②P＜0.01

不同状态 组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4静态 A组 30 0.95±0.51 2.03±0.42 2.96±0.35 1.58±0.79 0.61±0.58 B组 30 0.87±0.63 1.29±0.57① 1.86±0.49② 0.95±0.46② 0.68±0.45运动 A组 30 0.83±0.46 3.02±0.63 3.65±0.89 1.93±0.98 0.77±0.64 B组 30 0.89±0.53 1.84±0.69② 2.07±0.67② 1.15±0.57②0.75±0.75

表2 各组患者炎性细胞因子的变化情况()

表2 各组患者炎性细胞因子的变化情况()

注:与 A 组比较，①P ＜0.05，②P ＜0.01;与 T0组比较，③P＜0.05，④P＜0.01

细胞因子 组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 TNF－α(ng/ml) A组 30 32.5±6.7 56.4±6.4④ 72.6±5.1④ 52.7±7.6④34.1±7.2 B组 30 31.9±7.2 40.3±5.7②③ 45.2±6.4②④ 33.5±6.5② 32.3±5.5 IL－6(pg/ml) A组 30 10.6±3.5 20.2±5.3④ 35.3±4.8④ 21.7±5.9④ 11.8±4.3 B组 30 11.4±3.2 15.7±4.8①③ 21.6±5.6②④ 12.5±4.7②11.5±3.4

3 讨论

乌司他丁是一种从健康成年男性尿液中分离纯化的广谱蛋白酶抑制药，能够同时抑制多种水解酶的活性[5－6]，抑制炎性细胞因子的产生。研究显示[4，7－8]:TNF－α 是损伤后细胞因子网中最先合成的细胞因子，并能促进其他因子(如IL－6)的合成;TNF－α可直接调节巨噬细胞活性恢复，并介导疼痛的发展;此外，TNF－α还可调节成纤维细胞分泌NGF和IL－6来间接调节外周神经系统神经元的存活和生长，以及产生疼痛。本研究观察到下腹部手术后患者炎性细胞因子TNF－α和IL－6的浓度显著升高，但是与对照组相比较，在围术期应用乌司他丁可减少TNF－α和IL－6的分泌，这表明乌司他丁能够抑制组织损伤后炎性细胞因子的分泌，是乌司他丁是如何调节炎性细胞因子释放的作用则需要进一步的研究。

众所周知，手术对机体的直接刺激和机体对损伤的炎性反应等伤害性刺激均可引起外周敏化和中枢敏化，且持续至整个损伤过程。而近年来一些新的镇痛治疗观念如“预防性镇痛”、“平衡镇痛”也在临床上日益流行，预防性镇痛是指从术前一直延续到术后一段时期的镇痛治疗，它通过采用持续的、多模式的镇痛方式，达到消除手术应激创伤引起的疼痛，并防止和抑制中枢及外周敏化的目的。但是要想达到理想的术后镇痛必须阻断围手术期各阶段产生的伤害性刺激向中枢的传导，故应提倡术前、术中和术后采用连续的镇痛方法[9]。多项研究均显示多模式的预防性镇痛效果优于单一的镇痛方式。在本研究中笔者就采用了多模式的预防性镇痛，即在围术期给予乌司他丁，并在术后给予硬膜外镇痛，并且将此种镇痛方式与单一的硬膜外镇痛方式相比较，从结果中可以发现采用多模式镇痛方法组镇痛效果明显优于单一的对照组;并且镇痛评分与炎性细胞因子的变化之间出现一定程度的相关，这表明抑制炎性细胞因子的分泌可在一定程度上减轻疼痛。

综上所述，围术期使用乌司他丁复合硬膜外镇痛对下腹部手术患者有较好的预防性镇痛的作用，其机制可能是抑制炎性细胞因子的分泌，是一种值得推广的镇痛方式，同时还提高了患者的舒适度，更加促进了医患关系的和谐。

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