腹腔镜与开腹手术行异位妊娠手术的临床比较

归莉华

异位妊娠是指妊娠发生在子宫以外的部位, 而含义更广的异位妊娠是指, 受精卵着床于正常部位以外的所有地方,着床部位包括宫颈、子宫肌壁、宫角等。异位妊娠是导致孕早期妇女死亡的主要原因, 近几年其发生率日渐增高。腹腔镜诊治早期异位妊娠已广泛应用于临床［1］。2011年 8 月～2013 年 7 月采用腹腔镜手术治疗异位妊娠患者 35 例, 效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院妇产科于2011年 8 月 ～2013 年 7 月住院治疗的异位妊娠患者共70 例, 70例患者全部有停经腹痛及阴道流血病史, 行HCG及彩超明确诊断异位妊娠。将70例患者随机分为2组。治疗组35 例, 年龄16 ～41 岁, 平均(25.2 ±4.1)岁; 其中宫角妊娠4 例, 有既往腹部手术史6 例,给予行腹腔镜手术治疗。对照组患者35例, 年龄17～40 岁,平均(24 ±5.2 )岁;其中宫角妊娠3 例, 有既往腹部手术史7 例, 给予行开腹手术治疗。经过统计学分析,两组患者年龄、病情严重程度方面等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗组麻醉方法选择全身麻醉, 选择头低脚高的仰卧位。取脐周10 mm切口行常规充气, 建立气腹, 伸入腹腔镜探查腹腔, 将积血利用吸引器吸净, 以暴露术野, 视术野具体情况选择合适手术方法。①输卵管切除术：对于无生育要求的患者、输卵管损坏严重而导致不能生育的患者可选用此术式。②输卵管切开取胚胎术：对于有生育要求且输卵管损坏但未破裂者可选用此术式。术中选妊娠部输卵管壁膨出处用电凝刀切开约3～4 cm, 彻底清除血块及妊娠囊, 再用电凝刀充分止血, 可不必缝合管壁切口, 术中输卵管的正常结构应充分保护, 切忌破坏。术后应对患者腹部体征、血压、脉搏密切观测, 对人绒毛膜促性腺激素术后7 d复查, 对复查结果未下降者行辅助治疗(肌注甲氨蝶呤)。③卵巢部分切除术：卵巢妊娠患者适用于此手术。术中全部切除病变部位卵巢组织, 电凝刀充分止血。术毕, 为避免残留妊娠物,对盆腔用生理盐水反复冲洗、清理。为避免术后连续性妊娠的发生, 用甲氨蝶呤20 mg注射于近输卵管系膜、输卵管两端、妊娠包块处。

1.2.2 对照组(开腹组)取耻骨联合上3 cm腹部正中横切口切开6～8 cm, 行患侧输卵管开窗术或输卵管部分切除术,其术式的选择视患者年龄及要求生育与否而定。

2 结果

2组患者相关情况比较 治疗组的手术时间(min)、出血量(ml)、伤口大小(cm)、肛门排气时间(h)、住院时间(d)分别为(45±12)min、(50±13)ml、(2.5±0.7)cm、(16±6)h、(5.4±1.2)d, 明显少于对照组的(73±13)min、(75±9)ml、(6.8±0.9)cm、(28±4)h、(8.8±1.8)d, 差异有统计学意义(P<0.01)。见表 1。

表1 两组患者相关比较(±s)

表1 两组患者相关比较(±s)

住院时间(d)治疗组 35 45±12 50±13 2.5±0.7 16±6 5.4±1.2对照组 35 73±13 75±9 6.8±0.9 28±4 8.8±1.8 t值 9.3631 9.3541 22.3116 9.8450 9.2980 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01组别 例数 手术时间(min)出血量(ml)伤口大小(cm)肛门排气时间(h)

3 讨论

异位妊娠作为妇产科一种急性疾病, 在临床较为常见,若异位妊娠孕囊破裂则易导致大出血、甚至死亡等严重后果,输卵管妊娠往往由手术、输卵管先天性发育异常及输卵管炎症引起, 而异位妊娠高发率的重要因素是生育时间推迟。而异位妊娠后患者还有生育需求是临床治疗面临的难题［2］。

保守治疗中对于保留生育功能的异位妊娠治疗中腹腔镜具有显著优势：①传统开腹手术切除输卵管治疗异位妊娠,造成输卵管的损坏, 生育机会减少, 不利于患者生育功能的保留。而随着妇产科手术中微创技术和腹腔镜的推广普及,使其成为治疗异位妊娠临床最常见的方法之一。完全封闭的腹腔是腹腔镜手术操作的环境, 使腹腔脏器暴露的可能性大大减少, 手术切口小, 使手术切口导致的疼痛或不适大大减轻, 加快了术后病情恢复, 手术瘢痕遗留少, 不影响患者的生活质量。此外, 输卵管尽可能的保留也是是异位妊娠采用腹腔镜治疗的优势。满足患者日后生育要求, 更适合于未育女性［3］。李凤玲［4］报道术中出血量腹腔镜手术患者较开腹手术患者明显降低, 腹腔镜手术患者平均住院时间及术后排气时间较开腹患者显著缩短, 术后并发症的几率明显减少,镇痛剂也无需使用, 对于患者的手术心理压力大大降低。本组中治疗组的手术时间、出血量、伤口大小、肛门排气时间、住院时间均明显少于对照组, 差异有统计学意义(P<0.01), 由此可见, 异位妊娠的治疗方法中腹腔镜手术治疗疗效显著,是一种理想治疗方法。②术中对于盆腔炎症和妊娠部位的情况可在腔镜下直观了解, 松解盆腔粘连。③对其他疾病的确诊如子宫内膜异位症等, 并同时对症处理, 对患者生殖功能的评价效果确切。④术后不影响患者月经恢复, 不影响患者正常生活。⑤治疗效果确切, 妊娠包快术后很快消失。⑥腹腔镜手术适应证广泛, 在理想的麻醉、心电监护、可随时中转开腹情况下, 可有效避免传统观念认为的继续内出血休克,因此腹腔镜手术是安全的。其又是诊断性治疗方法, 可明确诊断, 从而让患者能在最佳时期进行治疗［5］。本组23例休克的患者(腹腔内出血最高达2500 ml), 间质部妊娠出血量大有2例, 需中转开腹行子宫修补术, 其均在开展腹腔镜起步阶段发生, 中转开腹因镜下缝合生疏导致。间质部妊娠在镜下行子宫修补术的有3例, 腔镜手术成功治疗休克的有21例,将腹腔内积血用1 cm吸管快速吸净, 转头低足高位, 将患侧输卵管出血部位迅速暴露, 短时间内完成止血和探查, 对于呼吸和循环系统影响较少。

对腹腔镜下输卵管妊娠的手术方式, 应根据患者是否有生育要求、输卵管妊娠部位不同、破裂与否及对侧输卵管情况, 选取合理腹腔镜手术方式治疗输卵管妊娠, 选用保守还是根治性手术。保守手术治疗的适应证为：有生育要求的患者, 未破裂的输卵管妊娠和流产型, <4 cm的输卵管妊娠破裂口, 且出血不多, 基本生命征正常患者。异位妊娠的持续性发生是保守治疗的危险之一, 其发生与手术技术密切相关,应术中轻柔操作, 在原破口处切开1～2 cm输卵管或输卵管系膜最突出妊娠部位, 使输卵管腔内凝血块和妊娠物剥离管壁, 挤出, 方便妊娠组织的完整钳取, 减少出血, 双极电凝出血点止血, 对输卵管腔减少骚扰, 大多数可成功；如出血难以阻止, 或电凝止血过度, 破坏输卵管严重者改切除输卵管术。根治性手术治疗适应征为：保守手术治疗失败或无生育要求者, 为减少影响卵巢的血供, 应术中凝切输卵管系膜时靠近输卵管。切除输卵管尽量靠近宫角, 避免以后同侧重复输卵管间质妊娠的发生［6］。

总之, 腹腔镜治疗异位妊娠有手术机体创伤小、对呼吸循环系统影响小、平均住院时间短、术后恢复周期短等优势,在熟练掌握腹腔镜器械操作、加强团队合作、再加上开腹手术扎实的基础, 腹腔镜手术安全可行、成功率高。

［1］陈小萍.异位妊娠腹腔镜手术 68 例临床研究.中国社区医师,2013, 15(1):115-116.

［2］姜艳丽, 李 杨.小剂量甲氨蝶呤辅助腹腔镜手术治疗异位妊娠107例.中国药业, 2013, 22(3):38-39.

［3］石艳梅, 史少东.腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠的临床疗效比较.实用医技杂志, 2013, 20(2):184-186.

［4］李凤玲.腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床疗效观察.基层医学论坛, 2013, 17 (7):833-834.

［5］朱桂芝.腹腔镜手术与开腹手术在治疗异位妊娠时的疗效对比研究.河南医学, 2013, 22(1):76-77.

［6］闵杰, 路景莉.腹腔镜手术治疗异位妊娠 60 例临床观察.中国社区医师, 2013, 15(6):87.