崔祖丽
甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism, 简称甲亢)是由多种病因导致甲状腺素分泌过多引起的一种常见的内分泌疾病, 过多的甲状腺素作用于全身, 引起多器官的病理生理变化, 累及肝脏则可引起肝肿大、肝功能异常, 甚至发生黄疸、肝硬化等, 临床称为甲亢性肝损害(hyperthyroidism liver injury HLI)[1]。本研究的目的是总结甲亢性肝损害患者的临床特点和预后因素。
从2009年1月~2012年12月, 在本院诊治的HLI的患者共30例, 本研究对这部分患者的临床特点进行了总结, 并且分析与预后相关的因素。
1.1 HLI诊断标准[1]①甲亢诊断成立[2]; ②肝功能检查具备下列1项或以上者:a.谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)升高;b.碱性磷酸酶(ALP)升高;c.谷氨酰转移酶(GGT)升高;d.总胆红素(TB)或(和)直接胆红素(DB)升高;e.总蛋白(TP)或(和)白蛋白(ALB)下降, 白蛋白/球蛋白(A/G)<1.15;f.肝肿大; ③甲亢控制后, 肝功能及肝肿大恢复正常;④排除其他原因引起的肝损害。
1.2 治疗 患者接受的治疗包括抗甲状腺[2]、保肝治疗,避免使用损伤肝脏的药物, 积极控制并发症, 加强营养支持和对症治疗。患者在入院后和治疗过程中定期复查肝功、甲功等检查。
2.1 临床特点 纳入的30例均因不明原因肝功能不全就诊, 经检查后明确为HLI。其中女性19例, 男性11例, 年龄44.03±1.92(10~70)岁。
2.2 实验室检查结果 如表1所示, 患者入院时的肝功异常表现以ALT升高(66.7%)和AST升高(63.3%)为主, 其次依次是GGT、DBIL、TBIL、ALP、ALB的异常。患者均存在TSH下降、FT3和FT3升高, 符合甲亢诊断标准(见表2)。
2.3 预后及影响预后的因素 30例患者平均住院时间 15.94±10.71(3~53)d, 27例患者肝功能好转出院, 死亡3例(10%),其中2例死于甲亢性心脏病导致的心力衰竭, 1例死于肝功能衰竭导致的上消化道出血及肝性脑病。
为找出影响预后的相关因素, 本研究将性别、年龄、入院时肝功、甲功纳入logistic回归模型进行分析。入院时TB水平为影响HLI的患者预后的相关因素(P<0.05,OR=0.992, 95%CI=0.985~0.999), 性别、年龄、入院时甲功与预后无相关性。
表1 30例HLI患者入院时的肝功能结果
表2 30例HLI患者入院时的甲功结果
引起肝功能损害的常见原因有感染、药物性、酒精性、自身免疫性、遗传性等, 甲亢作为常见的内分泌疾病累及肝脏引起的肝损害值得重视。对于甲亢引起肝功能损害的可能机制, 多数学者[3,4]认为,甲亢时机体代谢增高, 肝脏相对缺氧及肝营养不良, 可相继导致肝细胞变性,坏死,纤维化最终肝硬化。
本研究中, 多数患者体重下降, 可有不同程度的心悸,怕热多汗等甲亢表现, 肝损害症状多为厌油纳差、食欲减退、乏力、恶心呕吐、上腹部不适;查体发现甲状腺不同程度肿大, 其次为甲亢性心脏病的体征, 而皮肤巩膜黄染、肝脾肿大等体征不及甲亢引起的体征典型。结果提示, HLI无明显的特征性表现, 此类患者的症状和体征较为复杂, 尤其在病情危重、存在并发症、全身多系统病变的时候, 容易掩盖甲亢的临床特征[5], 易造成漏诊或误诊。提示应加强对该病的认识, 在不能用病毒性,酒精性,药物性等原因解释肝损害时,应结合病史、症状和体征, 进一步安排相关实验室检查, 注意排除甲亢引起的肝损害。
入院时的实验室检查结果提示, 患者肝功能多出现两种或两种以上指标异常, 以ALT升高和AST升高为主, 均值达到正常上限的四倍以上, 其次依次是GGT、DB、TB、ALP、ALB的异常。尽管仅有3例(10.0%)患者查见肉眼黄疸, 但是14例(46.7%)出现TB升高, 18例(60.0%)为DB升高, 并有43.7%和70.0%的患者分别有ALP和GGT升高, 结果提示HLI患者多表现为淤胆型肝炎。这是由于HLI时肝细胞脂肪变性, 肝小叶中央坏死, 发生胆汁淤积[1]等病理改变;另外甲亢是一种自身免疫性疾病, 可合并原发性胆汁性肝硬化(PBC), 肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症, 因而导致持续性胆汁淤积[6]。
本研究纳入的病例总体预后较好, 3例死亡, 总体死亡率为10.0%, 多数患者经治疗后肝功能恢复。死亡病例中, 有1例患者死于肝衰竭合并上消化道出血、肝性脑病, 另外2例死于甲亢性心脏病,心力衰竭。本研究提示, 重度肝功不全甚至肝衰竭或出现甲亢性心脏病、心力衰竭等并发症后,患者预后较差。
本研究结果提示总胆红素的高低与HLI的预后相关。总胆红素是肝功能的重要指标之一,高胆红素血症或黄疸常反映肝细胞对胆红素的摄取、运载、酯化和排泄功能障碍,提示肝细胞严重坏死。大量肝细胞坏死, 总胆红素升高, 黄疸进行性加深, 酶活性反而降低, 即出现“胆酶分离”现象,提示肝细胞发生不可逆的严重坏死, 预后越差[7,8]。
引起肝损害的病因复杂, 临床上应重视甲亢引起的肝损害, 遇到不明原因肝损害时应注意排除甲亢, 避免漏诊误诊。HLI患者可具备甲亢和肝功不全的复杂表现, 肝功能结果常表现为胆汁淤积。该病总体预后较好, 胆红素升高与预后相关。
[1]吴作艳, 王炳元.甲亢性肝损害.中国实用内科杂志, 2002,22(5): 311-312.
[2]中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南--甲状腺功能亢进症.中华内科杂志, 2007, 46(10):876-882.
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