床边纤维支气管镜肺泡灌洗在重症监护室机械通气患者中的临床应用

周 阳，潘淘涛，老成暖

机械通气在重症监护室 (ICU)是抢救呼吸衰竭患者的重要手段［1］。但随着机械通气时间延长，患者常容易出现痰液多而黏稠引流困难，甚至痰痂形成阻塞气道，从而导致呼吸机相关性肺炎的发病率随之上升。有文献报道，呼吸机相关性肺炎一旦发生，其感染难以控制，病死率可高达20%～71%，成为影响患者预后的重要因素［2］。随着纤维支气管镜应用的推广，在ICU利用床边纤维支气管镜进行肺泡灌洗逐渐成为对机械通气患者气道管理的重要措施［3］。为明确床边纤维支气管镜肺泡灌洗的临床效果，本研究对我科2011年3月—2012年6月40例机械通气患者进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2011年3月—2012年6月40例机械通气患者的临床资料，其中男23例，女17例;平均年龄(61.7±8.8)岁。慢性阻塞性肺疾病16例，颅脑术后10例，细菌性肺炎合并急性呼吸窘迫综合征5例，肺部恶性肿瘤6例，重型哮喘2例，急性胰腺炎1例。所有患者灌洗前可闻及双肺湿啰音，使用常规吸痰效果不佳，胸片显示肺内较为明显的片状阴影，或存在范围不等的肺不张。

1.2 灌洗方法 灌洗前呼吸机设置为同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气 (PSV)模式，潮气量8～10 ml/kg，频率15～20次/min，呼气末正压通气 (PEEP)调低0.67～1.07 kPa。先给予患者纯氧10～15 min，争取使患者血氧饱和度升至95%以上。于目标肺段注入2%利多卡因1～2 ml局部浸润麻醉，躁动患者静脉注射咪唑安定5～10 mg。将奥林巴斯 (Olympus)LF～TP纤维支气管镜由气管套管直接插入，行纤维支气管镜吸痰，并观察两肺痰液坠积情况，充分吸痰后留取痰液标本做细菌培养。将纤维支气管镜顶端楔入支气管开口处，再从活检孔快速注入37℃左氧氟沙星灌洗液，每次注入约20ml，并立即以6.66～13.3 kPa负压吸回痰液与灌洗液，总量不超过150ml。灌洗过程中若血氧饱和度＜90%或心率加快20%时，立即停止操作，给予患者纯氧吸入，待患者恢复正常后再继续灌洗。

1.3 指标观察 患者肺泡灌洗前和行床边纤维支气管镜肺泡灌洗结束2h后，进行血气分析。比较灌洗前后患者动脉血氧分压 (PaO2)、动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)以及气道峰压(PIP)、肺动态顺应性 (Cdyn)、吸气阻力 (RAW)3项呼吸力学指标的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件和Excel进行处理，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

灌洗后患者PaO2、PaCO2、PIP、Cdyn及RAW与灌洗前比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 灌洗前后患者血气分析及呼吸力学指标的比较(±s)Table 1 Comparison of blood gas analysis and respiratory mechanics index before and after lavage

表1 灌洗前后患者血气分析及呼吸力学指标的比较(±s)Table 1 Comparison of blood gas analysis and respiratory mechanics index before and after lavage

例数 PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)PIP(cmH2O)Cdyn(ml/cmH2O)RAW(cmH2O·L－1·S－1)灌洗前 40 75.7±8.1 43.5±6.8 34.6±2.2 27.5±4.3 25.8±5.9灌洗后 40 94.5±7.3 35.2±7.4 19.7±2.8 39.6±6.9 16.7±6.2

3 讨论

ICU内行有创机械通气的危重症患者，由于人工气道的建立，患者呼吸道的自然防御功能受到损伤。由于患者病情重、痰液黏稠、体位不当，加之机械通气使痰液向支气管深部移动，使其潴留于支气管内，从而导致呼吸道阻塞和肺部感染反复发生。患者机械通气每增加1d，发生呼吸机相关性肺炎的危险性就增加1%～3%，因此有效地清理气道、引流痰液成为了预防肺部感染的关键。以往临床祛痰手段主要为超声雾化及普通吸痰管吸痰，这些方法确实能起到稀释痰液、促进排痰的作用。但由于传统吸痰的盲目性和解剖生理等原因，普通吸痰管对左肺及右肺上叶的清理效果不佳，且无法到达肺段深部。肺泡内聚集大量痰液无法有效排除，不利于血气交换，低氧血症得不到纠正，从而并发肺部感染和肺不张，甚至窒息。

1974年Reynolds等人首次提出应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗技术以来，经国内外专家对此技术的不断改进以及纤维支气管镜和各种辅助设备的不断创新发展，此项技术越来越多的在临床使用。应用纤维支气管镜可清晰、直观地观察气管、支气管黏膜和痰液情况，并可根据病变情况到达指定部位［4］。在进行支气管肺泡灌洗治疗时，在观察下操作创伤小、可控性强、气道分泌物清除彻底干净，对于痰痂阻塞导致的肺不张，可起到立竿见影效果。灌洗液中加入左氧氟沙星对呼吸机相关性肺炎也可起到很好的预防和治疗作用。本研究结果显示，40例患者行纤维支气管镜肺泡灌洗后，在呼吸机参数不变的情况下，PaO2升高、PaCO2降低，与灌洗前相比患者血气指标明显提升;同时，患者灌洗后PIP下降、Cdyn增加、RAW降低，肺通换气功能也得到显著改善。

综上所述，在ICU内对机械通气患者给予床边纤维支气管镜肺泡灌洗，可使患者临床症状明显改善，此方法对控制肺部感染及顺利撤机十分重要，也为临床机械通气患者的气道管理提供了一条新的途径。

1 茹晃耀，劳志刚，戴良成，等.异丙酚与咪达唑仑及两者联用在机械通气镇静治疗的效果观察［J］.临床合理用药杂志，2012，5(15):65－66.

2 于洪涛，贾金广，王敏，等.呼吸重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2011，10(1):69－71.

3 卢晔，崔会芳，舒逸，等.纤支镜下一次置入2根双腔微导管在治疗肺大咯血中的价值及安全性评价［J］.中华肺部疾病杂志(电子版)，2012，5(2):26－29.

4 朱建军，段娥英，刘久山.支气管肺泡灌洗治疗重度急性呼吸衰竭的安全性研究 ［J］.现代消化病及内镜杂志，1998，3(1):81－82.