急性冠脉综合征患者血清同型半胱氨酸和氨基末端脑钠尿肽前体水平的临床分析

刘丽平，李秀昕，李建宏

急性冠脉综合征 (acute coronary syndromes，ACS)发病急而危重，如能早期诊断并进行积极治疗，对降低ACS的死亡率非常重要。同型半胱氨酸 (homocysteic acid，Hcy)是一种含巯基氨基酸，是近年研究最活跃的冠心病事件评估危险因素［1］，而血清氨基末端脑钠尿肽前体 (N－terminal pro－brain natriuretic peptide，NT－proBNP)具有预测心脏功能的作用［2］。本文 旨 在 了 解 ACS不 同 临 床 类 型 患 者 Hcy、NT－proBNP水平，并与健康对照者进行比较，为临床诊治及疗效评价提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月—2011年11月在我院心内科住院并明确诊断的ACS患者98例，其中男54例，女44例;年龄45～83岁，平均 (59.3±12.5)岁。按临床诊断类型分为不稳定型心绞痛 (unstable angina pectoris，UAP)组44例，ST段抬高型急性心肌梗死 (ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)组26例及非ST段抬高型急性心肌梗死(non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)组28例。另选择同期在我院体检中心查体的健康人群45人作为对照组，其中男25人，女20人;年龄39～84岁，平均(49.5±13.4)岁。所有入选者均签署知情同意书，两组患者性别、年龄具有均衡性。

1.2 病例入选标准

1.2.1 入选标准 入选患者均符合美国心脏病学会/美国心脏病协会ACC/AHA 2007年 ACS指南诊断标准［3］:(1)UAP(恶化劳力型心绞痛、初发型心绞痛、静息型心绞痛、中间综合征及梗死后心绞痛等)，合并下列情况之一者:冠状动脉造影提示至少1支血管狭窄＞75%，肌钙蛋白 (cTnI)升高。(2)NSTEMI或STEMI均有典型胸痛，心肌酶谱升高及心电图动态演变和 (或)冠脉造影提示至少1支血管狭窄＞75%。

1.2.2 排除标准 (1)严重慢性心力衰竭;(2)严重肝肾疾病;(3)各种急慢性感染;(4)恶性肿瘤;(5)自身免疫性疾病;(6)有严重合并症的高血压和糖尿病。

1.3 方法 研究对象均在入院次日晨空腹抽取受检者静脉血4ml，离心后分离血清并进行测定，Hcy检测采用循环酶法，正常值≤15μmol/L。NT－proBNP采用美国博适 (Biosite)公司Triage检测仪，用双抗夹心免疫荧光法检测。所有患者入院后3d内均行超声心动图检查，心脏 B超采用美国GE公司LOGIQ7型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3MHz，测量收缩末期左心室内径 (left ventricular end systolic diameter，LVESD)、舒张末期左心室内径 (left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，计算左心室射血分数 (left ventricular ejection fraction，LVEF)(LVEF值由彩超室测量后直接由系统显示结果)。根据 LVEF将 UAP、STEMI和NSTEMI组分为心功能较好 (LVEF≥50%)的Ⅰ组 (分别为31例、18例、16例)和心功能不佳 (LVEF＜50%)的Ⅱ组 (分别为13例、11例、10例)，以上参数均测量3次，取均值记录。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 各组患者基本资料比较Table 1 Comparison of basic information each groups

2 结果

2.1 各组间患者基本资料比较 各组间在年龄、性别构成、血压、血糖、LVEDD、LVESD及既往用药情况比较，比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 ACS各亚组与对照组血清Hcy、NT－proBNP水平比较STEMI组、NSTEMI组、UAP组血清Hcy、NT－proBNP均高于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05);ACS各亚组间血清Hcy、NT－proBNP水平为 STEMI组＞NSTEMI组 ＞UAP组，且组间比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 ACS患者心功能亚组血清Hcy及NT－proBNP水平比较STEMI、NSTEMI、UAP患者心功能 Ⅱ 组的血清 Hcy、NT－proBNP与Ⅰ组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);STEMI、NSTEMI患者Ⅰ、Ⅱ组血清Hcy、NT－proBNP水平分别与UAP患者Ⅰ、Ⅱ组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。STEMI、NSTEMI、UAP的Ⅰ组LVEF水平与Ⅱ组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表2 各组患者血清Hcy、NT－proBNP水平比较(±s)Table 2 Comparison of serum Hcy，NT－proBNP level each groups

表2 各组患者血清Hcy、NT－proBNP水平比较(±s)Table 2 Comparison of serum Hcy，NT－proBNP level each groups

注:Hcy:同型半胱氨酸;NT－proBNP:氨基末端脑钠尿肽前体

组别 例数 Hcy(μmol/L)NT－proBNP(ng/L)45 9.86±3.62 62.82±46.23 UAP组 44 14.64±5.32 612.13±412.58 NSTEMI组 26 17.82±4.16 1144.06±788.46 STEMI组对照29 19.76±4.58 1721.58±954.82

表3 ACS患者心功能亚组血清Hcy、NT－proBNP水平及LVEF比较(±s)Table 3 Comparison of serum Hcy，NT－proBNP level and LVEF in ACS patients with cardiac function inferior group

表3 ACS患者心功能亚组血清Hcy、NT－proBNP水平及LVEF比较(±s)Table 3 Comparison of serum Hcy，NT－proBNP level and LVEF in ACS patients with cardiac function inferior group

注:与Ⅰ组比较，*P＜0.05;与UAP组比较，▲P＜0.05

组别 例数 Hcy(μmol/L)NT－proBNP(ng/L)LVEF(%)STEMI I组 18 17.21±3.58 1300.21±899.58▲58.62±9.59* ＊▲ *Ⅱ组 11 21.52±4.121902.12±988.9136.56±9.13 NSTEMI Ⅰ 组 16 16.13±3.78 932.01±582.32▲ 62.62±10.15Ⅱ组 10 20.81±4.57* 1298.86±792.18＊▲ 38.93±8.98*UAP I组 31 13.25±4.56 504.25±298.34 66.52±11.13Ⅱ组 13 15.87±4.18* 762.54±388.12* 40.25±8.74*

3 讨论

ACS是冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所致的急性心脏缺血综合征。包括STEMI、NSTEMI及UAP，易发生心力衰竭以及猝死等严重并发症。心脏标志物在ACS的诊断、病情监测、预后判断等方面具有重要的作用。

近年来有些冠心病患者未发现传统的危险因素，而血清中存在不同水平的Hcy，因此高Hcy作为一种新的冠心病的独立危险因素越来越受到人们的关注［3－4］。Hcy是含巯基氨基酸的中间代谢产物，高Hcy引发ACS的可能机制为:(1)Hcy升高影响血管内皮功能，血管内皮损伤促进粥样斑块的形成;(2)Hcy具有促进血管平滑肌增值的作用，血管平滑肌细胞过度增殖并向内皮下移是冠状动脉粥样硬化性疾病的显著病理学特征;(3)Hcy升高影响凝血、纤溶系统，增加ACS发病风险;(4)Hcy影响血管内皮细胞脂质代谢，增加斑块不稳定性;(5)Hcy影响黏附因子的表达，促进炎症反应。本研究结果发现，ACS患者血清Hcy水平明显高于对照组，在按临床诊断类型分组比较中，UAP＜NSTEMI＜STEMI，Hcy水平呈逐渐上升趋势，提示血清Hcy水平升高在ACS的发生中起着重要作用，STEMI、NSTEMI组Hcy水平较UAP组明显升高，表明Hcy与冠状动脉急性病变有关，血清Hcy水平随ACS的严重程度增加而升高，与国内外的报道一致;且在心功能亚组中，Hcy水平随心功能恶化而增高，提示血清Hcy升高使ACS发病率及死亡率增加。因此，Hcy的测定可用于ACS的危险分层及预后判断。

NT－proBNP是体内脑钠尿肽前体 (proBNP)裂解成BNP时的产物，与BNP成等比例分解。由于其独特的生物学特性，t1/2较长、稳定性佳且干扰因素少，因此作为指标NT－proBNP比BNP更加可靠。近年来发现，心肌缺血是BNP释放的重要刺激因素，一过性缺血可能使BNP与心肌缺血成比例地合成和释放，且NT－proBNP比 BNP升高更为显著，因此NT－proBNP水平能反映缺血损伤的范围和严重程度［5］。本研究发现ACS患者NT－proBNP水平明显高于正常对照组，且STEMI＞NSTEMI＞UAP，提示NT－proBNP增高幅度在一定程度上反映了心肌受损的严重程度;在心功能评价亚组中，随着NT－proBNP水平增高，心功能LVEF明显降低，预示ACS患者发生心力衰竭及死亡风险增加。因此，血清NT－proBNP水平测定有助于及早对ACS患者做出判断、危险分层和预后评价［6－7］。

综上所述，建议对ACS高危人群要密切监测血清Hcy及NT－proBNP水平，从而为病情评估、进一步治疗及预后判断提供依据，及时调整治疗策略，有望降低心血管事件的发生。

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