急性心肌梗死合并高血糖的临床分析

张瑛洁

急性心肌梗死 (AMI)是临床上常见的危重疾病。AMI几乎均伴有不同程度血糖增高，大多数研究多侧重入院随机血糖增高对AMI的影响，而空腹血糖 (FBG)对AMI预后的影响报道较少。为了进一步明确空腹高血糖与AMI的关系，本文对AMI患者伴有血糖异常发生情况及对临床事件的影响做了以下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月—2012年6月在我院心内科住院明确诊断为ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)患者110例，其中男64例，女46例;年龄37～82岁，平均 (59.7±11.1)岁。入选标准为:(1)明确诊断为STEMI患者，符合2007年世界卫生组织制定的诊断标准;(2)发病时间在12h之内;(3)所有患者12h内行溶栓或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术治疗，溶栓患者临床判断再通。排除标准:(1)既往有明确的糖尿病病史者;(2)AMI合并陈旧性心肌梗死;(3)AMI发病＞12h者;(4)严重肝、肾功能障碍，脑卒中及其他严重疾病者;(5)近期应用激素者。

1.2 方法 所有入选患者于入院次日清晨空腹抽取静脉血测FBG(空腹＞8h、入院＜24h)，依据血糖测定结果分为3组:A组 (FBG ＜6.1mmol/L)36例，B组 (6.1mmol/L≤FBG＜10.0mmol/L)46例，C组 (FBG≥10.0 mmol/L)28例。并测定B组和C组入院后第7天的FGB。患者入院5～7d行心脏超声检查，记录心脏射血分数 (EF值)，同时记录3组患者住院期间心血管事件 (包括恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克和心源性死亡)的发生情况，对3组心血管事件发生率进行对比分析。

1.3 观察指标 统计3组患者的一般临床资料，包括年龄、性别、高血压病史、吸烟史、高脂血症、入院时心功能情况、心肌梗死部位。测定两组入院后第7天的FGB。入院后5～7d行超声心动图检查，记录左室射血分数 (LVEF)，记录住院期间心血管事件 (包括心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常和心源性死亡)。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以 (±s)表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基本资料比较 3组年龄、性别、高血压、高脂血症、吸烟史等情况比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 入院后第7天FGB异常率及LVEF比较 入院后第7天B组 FGB异常率为89.1% (41/46)，C组 FGB异常率为92.9%(26/28)，3组FGB异常率为60.9%(67/110)。A组LVEF值为 (52.00±0.25)%，B组 LVEF值为 (50.00±0.91)%，C组LVEF值为 (45.00±0.11)%，3组LVEF值比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.3 3组梗死部位比较 3组梗死部位比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.4 3组临床事件比较 B组严重心律失常、左心功能不全等心血管事件发生率与A组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);C组严重心律失常、左心功能不全、心源性休克及病死率与B组和A组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表1 3组患者基本资料比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of basic information in 3 groups

表2 3组梗死部位比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of infarction location in 3 groups

表3 3组临床事件发生率比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of clinical events incidence in 3 groups

3 讨论

近年的大规模临床调查研究发现:冠心病患者糖代谢异常的发生率显著增加，其中AMI伴发高血糖的现象逐渐引起人们的重视。首次发生心肌梗死的患者约70%出现糖耐量受损或者糖尿病［1］。本研究结果显示，B组和C组 (血糖异常组)共74例，占入选患者的67.3%，与上述研究结果基本一致;7d后，仍有60.9%的患者存在糖代谢异常。说明AMI患者中伴糖代谢异常发生率高，糖代谢异常患者可能是未确诊的糖尿病患者或糖耐量受损的患者，若结合葡萄糖耐量试验(OGTT)，可能糖代谢异常者远高于以上的统计数字。

入院时一过性高血糖及糖尿病均为AMI预后不良的独立危险因素［2］，多项研究结果表明:AMI入院时一过性血糖升高很常见，其住院期间及远期病死率、充血性心力衰竭及心源性休克的发生率均显著高于血糖正常组［3－4］。本研究结果显示，C组LVEF较A组降低;B组的严重心律失常、左心功能不全等心血管事件发生率均比A组高;C组严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性死亡发生率均高于A组和B组，可见随着血糖升高，AMI患者心功能越差，恶性心律失常、心力衰竭及心源性休克等并发症发生率越高，病死率越高。这与血糖水平升高引起心肌损害密不可分，高血糖加重AMI患者心肌损害可能机制如下:(1)高血糖加重局部缺血心肌损伤，增加冠状动脉无复流现象的发生，干扰缺血时局部心脏血流的恢复。Kersten等［5］报道AMI是一过性高血糖可导致侧支循环减少，心肌损伤面积增加。(2)促进血小板激活和聚集，增加冠状动脉内血栓形成危险［6］。 (3)加重血管内皮功能障碍［7］。(4)增加炎症反应，而系统性炎症反应是一种强有力的致血栓形成因素，能加速促凝血因子释放和抑制自然抗凝物质活性［8］。

目前已达成共识再灌注治疗是治疗早期AMI的首选治疗方案，能明显降低病死率及再次心肌梗死发生率。但对于伴有血糖代谢异常的AMI患者，再灌注治疗的益处将大打折扣。目前，随着高血糖症与AMI关系的进一步认识，在再灌注治疗的同时，积极控制血糖，改善缺血心肌代谢障碍，日益引起重视。

1 Conaway DG，O'Keefe JH，Reid KJ，et al.Frequency of undiagnosed diabetes mellitus in patients with acute coronary syndrome［J］.Am J Cardiol，2005，96(3):363 －365.

2 Stranders I，Diamant M，van Gelder RE，et al.Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with without diabetes mellitus［J］.Arch Intern Med，2004，164:982－988.

3 Capes SE，Hunt D，Malmberg K，el al.Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and withoutdiabetes:a systematic overview ［J］. lancet， 2000， 355(9206):772－778.

4 Foo K，Cooper J，Deanei A，et al.A single serum glucose measurement predicts adverse acrossthe whole range of accute coronary syndromes［J］.Heart，2003，89:512 －516.

5 Kersten JR，Toller WG，Tessmer JP，et al.Hyperglycemia reduces coronary collateral blood flow through a nitric oxide－mediated mechanism ［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2001，281:H2097 －H2104.

6 韩萍，宋丽萍，杨静文.入院高血糖对无糖尿病的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者近期预后的影响［J］.中国全科医学，2010，13(7):2221.

7 杨风阳.急性心肌梗死与高血糖关系的研究进展 ［J］.中国全科医学，2010，13(9):3021.

8 Wong VW，Mclean M，Boyages SC，et al.Creactive protein levels following acute myocardial infarctiong:effect of insulin infusion and tight glycemic contuol［J］.Diabetes Case，2004，27:2971 －2973.