某眼科医院信息系统中门诊处方点评

黄国平(深圳市眼科医院药剂科，广东深圳 518040)

为了促进临床合理用药、保障用药安全、完善用药评价［1］，我院依据卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理办法(试行)》，建立处方点评制度，日常开展处方点评工作。在分析不合理处方现象及其成因的基础上，进行有效干预，为持续改进处方管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院医院信息系统(HIS)中2013年上半年的67695张公费处方进行点评。药房夜班工作人员每晚查当日的公费处方，记录疑似不合理处方，进行初步处方点评，日后即时通知不合理处方相关人员进行改正或作说明。每月再由资深药师进行复核点评，提交医务科会商点评，将结果通报全院并提出改进意见。

1.2 点评依据

根据卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理办法(试行)》、《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发［2004］285号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医发［2009］38号)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)、药品说明书、我院《药品处方集》进行点评。

2 结果

通过处方点评和及时干预，2013年上半年不合理处方共393张，处方不合理率为5.80‰，处方不合理率从1—6月呈现逐月递减趋势。2013年上半年门急诊公费处方点评结果见表1。

3 讨论

3.1 不合理处方分析

3.1.1 诊断与用药不符:主要表现和原因是:(1)抗菌药物的不合理使用，如诊断为病毒性结膜炎，开具氧氟沙星滴眼液等治疗;诊断为干眼症，开具抗菌药物(缺乏指征)［2］;又如诊断为结膜炎或干眼症，开具口服抗菌药物头孢氨苄胶囊/头孢丙烯分散片治疗，实际上常规口服用量不如直接滴眼有效［2-3］。(2)诊断为青光眼或白内障，开具了抗菌药物氧氟沙星滴眼液滴眼，应该注明术前(预防)/术后使用［4］。(3)诊断为胬肉，用抗菌药物(滴眼液)，没有注明术前/后。(4)药品说明书没有载明的适应证，或者没有循征医学支持的“标签外用药”［5］，如诊断为屈光不正，使用重组人表皮生长因子滴眼液，后者的适应证是用于角膜移植、翳状胬肉手术后以及其他各种原因所致的角膜上皮缺损等的治疗。诊断与用药不符的主要原因可能是医生在初期诊断并开药后，再增加开列其他用途的药;或者为开药而开药(例如应患者要求);忘记再增加诊断。

表1 2013年上半年门急诊公费处方点评结果(张)Tab 1 Results of comment on outpatient＆emergency prescriptions(drugs at public expense)in the upper half year of 2013

3.1.2 无适应证用药:如诊断为干眼症或结膜炎，开具明目地黄胶囊、眼氨肽滴眼液(其批准的适应证为角膜炎、视疲劳)、冰珍清目滴眼液(其批准的适应证为视疲劳、青少年假性近视)。

3.1.3 中成药、中草药(饮片、颗粒)缺少中医辨证:中成药、中草药(饮片、颗粒)缺少中医辨证，且基本上为西医所开［6-7］。如患者，51岁，男性，诊断为视网膜脱离(右眼)，处方开具:“止血祛瘀明目片0.3 g×60×3盒，用法为1.5 g、tid”。又如患者，63岁，女性，诊断为结膜出血(左眼)，处方开具:“止血祛瘀明目片0.3 g×60×3盒，用法为1.5 g、tid;复方血栓通胶囊0.5 g×30 ×2 盒，用法为1.0 g、tid;复方熊胆滴眼液，左眼，tid”等。应该按照中医诊断(包括病名和证型)结果，辨证或辨证辨病相结合，选用适宜的中成药。

3.1.4 医保处方自费药品患者未签名:医生可能口头上也征求了患者意见或者告知了患者，但没有坚持要患者签字认可;另外，医生可能口头告知患者交款前后签字，但患者没有签。大部分患者不同意是因为费用问题或家里尚有或对该药过敏等不可接受的原因，建议改成如果不同意则签字确认。

3.1.5 用法错误:主要集中在滴眼剂的使用差错上，如诊断为双眼的，但用法是单眼，反之，诊断为单眼(右眼/左眼)的，却用于双眼;口服药，医生漏(错)写用量情况;或者需要皮试的药物(如破伤风抗毒素)没有交代皮试，一旦发生过敏则会对患者造成损害。另外，有的处方将眼氨肽滴眼液与氨碘肽滴眼液的用途搞混，前者的适应证是角膜炎、屈光不正;后者的适应证是早期老年性白内障、玻璃体浑浊等。以上情况特别均在简易门诊处方中出现，多是笔误。

3.1.6 大处方:为限制大处方，我院规定超过1个月用量或单张处方金额超过300元而没有说明理由的为大处方。形成大处方的主要原因多是慢性病、常用药，或患者行动不便、住得较远、其他常规渠道购买不到等而要求多开。

3.1.7 用量超限/重复用药:例如已开具了左氧氟沙星滴眼液(含玻璃酸钠)，又加开玻璃酸钠滴眼液，且用法都是1日4次，造成玻璃酸钠不必要的重复。又如在同一张处方上开醋酸泼尼松龙注射液和口服醋酸泼尼松龙片，没有强调先用注射剂多少天后再用口服药，因为如同时使用，会造成剂量叠加，而在较长期使用时没有列出剂量递减计划，都将可能造成严重的不良反应［6］;另外根据时间药理学原理，口服泼尼松龙片早晨8:00餐后口服较佳，应以加注。再如治疗儿童假性近视，给予儿童首次服用左多巴片时，没按说明书的要求在处方上注明前3 d剂量减半(因为该药通过作用于神经系统发挥疗效)，并注意观察不良反应。

3.1.8 医师未签名和(或)未盖章:大多数是医生忘记签名。

3.1.9 前记项目不准:虽然根据电子处方的特点，这些项目均由挂号处填写输入，没有缺项，但是必须核对内容，以防差错，避免造成不合理用药甚至不良事件。如姓名、年龄、电话、过敏史、遗传(基因缺陷)、职业(在用易嗜睡药物时)、伴随疾病(如糖尿病)、既往史等缺项漏项，电话填写错误不利于药品召回及随访。

3.2 基于HIS打印的处方特点

当前试行的《医院处方点评管理规范(试行)》是卫生部的部门规章，用于指导医院对处方进行规范的点评管理。然而，从内容上看，其主要是基于手书处方的实践而制定的［1］。现在一般二级甲等以上医院均采用HIS局域网络管理，已少用手书而多用电脑开具处方。以笔者医院为例，与传统的手书处方不同的是，基于HIS打印的门急诊处方，前记部分(除诊断外)由挂号处录入，医生只需在对病情分析的基础上作出诊断，然后根据诊断从药品信息库中选取处方所需的药品，包括品名、规格及其用法、用量(可修改)，输入数量(同时带出药品的价格合计)，形成统一格式标准化的处方(包括后记中的医生工号、姓名)，打印出来，签字盖章;收费处通过HIS获知患者、药品、价格等信息，无需划价过程，直接收费;预约窗口取药;药师审方、调剂、发药、签章。为了提高评价效率和机动性，即时与医生反馈信息，下一步将在总结前期经验的基础上，考虑尝试用处方评价专用软件网络点评替代手工评价［7-8］。

因为药品的品名、规格、日常用法与用量(甚至常用诊断用语)等均在字典库中事先设置，打印的纸质处方避免了内容缺项、药品数超过5个、字迹潦草的“天书”般处方或药品商品名、“遵医嘱”、“自用”等情况出现，患者拥有更多的知情权，参与性提高。HIS使业务流程的改进，还可根据抗菌药物管理要求和合理用药的要求，作出常用药物配伍禁忌、相互作用、过敏皮试等提示;对专业、重点监控限制使用品种提示;对药品数量限制和对医生进行分级管理等，避免了因个体习惯而造成的差错，提高了工作效率。有的还可在医生处进行划卡缴费，更加方便患者。

3.3 建议

3.3.1 重新定义处方前记、正文、后记三部分:为管理便利起见，重新定义处方前记、正文、后记三部分，具体是前记中不再包括诊断项目，将诊断纳入正文部分(由医生负责，也是处方点评的重点)。药师关注的重点在于:诊断与用药不符、药品剂型或给药途径不适宜、用法与用量不适宜、联合用药不适宜、重复用药、配伍禁忌或存在不良相互作用、无正当理由超说明书用药。从格式审核扩展到内容审核;从常规使用的审核到特殊情况的审核。

3.3.2 处方中对某些药物应该加上使用时长(疗程):有些情况下必须使用糖皮质激素和(或)抗菌药物(如氟喹诺酮类)等，但这些药物均具有一定的毒副作用或不良反应，特别是儿童用药，故限定疗程显得尤为重要。

3.3.3 其他:处方管理办法中第二章第六条第(六)款规定:“西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方”，客观上为分解处方行为留出合法空间，也与同条第(七)款中的“每张处方不得超过5种药品”一起，使得每次给患者所开中西成药在理论上合计最多可达10种之多。考虑到中成药大多数为西医所开的现实情况［9-10］，建议对此款进行认真的调研、调整。

［1］吴永佩，颜青.《医院处方点评管理规范(试行)》释义及药物临床应用评价［J］.中国药房，2010，21(38):3553-3557.

［2］陈晓莲，刘杏，钟兴武，等.急性细菌性结膜炎致病菌和药物敏感性分析［J］.中国实用眼科杂志，2005，23(3):319-322.

［3］中华医学会眼科分会角膜病学组.干眼临床诊疗专家共识(2013)［J］.中华眼科杂志，2013，49(1):73-75.

［4］中华医学会眼科分会白内障与人工晶体学组.我国白内障术后急性眼内炎治疗专家共识(2010)［J］.中华眼科杂志，2010，46(8):764-766.

［5］黄国平.我国贝伐单抗的临床和基础研究文献分析［J］.药物流行病学杂志，2011，20(12):657-659.

［6］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.16版.北京:人民卫生出版社，2007:623-624.

［7］侯环，刘圣，沈爱宗，等.门急诊处方点评结果及模式分析［J］.中国医院用药评价与分析，2013，13(5):469-472.

［8］徐江红，张静，吴骏，等.我院实施网络处方点评实践［J］.中国医院药学杂志，2011，31(11):933-934，958.

［9］周永梅，房德敏，高颖，等.医院中成药处方合理性评价标准的探讨［J］.中国医院药学杂志，2012，32(4):307-309.

［10］凌美，武谦虎.门诊中成药处方1034张调查分析［J］.临床合理用药杂志，2012，5(23):149-150.