CT在胃肠道穿孔诊断中的价值

朱 彬 (陕西省周至县人民医院CT室，陕西 周至 710400)

胃肠道穿孔是临床常见急腹症之一，及时准确的诊断能为临床提供宝贵的时间，以往主要靠X线片发现腹腔游离气体来诊断，现在随着CT在县级医院的普及，不仅能更准确地进行定性诊断，而且还能进一步行定位诊断，为胃肠道穿孔提供了更快捷、可靠的诊断途径［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2011年11月～2012年12月期间，共20例，主要症状为急腹症，临床怀疑胃肠穿孔的患者，其中男16例，女4例，年龄35～65岁。

1.2 扫描设备:GE16层螺旋CT机(GE Brightseepd16)。

1.3 扫描参数:电压120 kV，管电流148 mA，层厚7.5 mm，螺距 1.375:1。

1.4 扫描方法:上腹部CT普通平扫，检查前不做任何准备，即来即查。

1.5 其他影像学检查及治疗情况:所有患者均行常规X线检查，有10例行B超检查，6例手术治疗，2例保守，2例放弃治疗。

2 结果

综合对比其他影像学检查分析，20例患者中CT检查全部发现游离气体，17例位于膈下，5例发现穿孔周围小泡状气体，12例发现腹腔积液，X线检查16例发现膈下游离气体，B超8例发现腹腔内气液平面，手术患者中9例胃穿孔，7例十二指肠穿孔。

3 讨论

胃肠道穿孔是急腹症之一，常发生于溃疡、外伤、炎性反应和肿瘤等，而其中胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。一般认为是由于胃液中胃酸过多，激活了胃蛋白酶，是胃十二指肠黏膜发生“自家消化”，另外就是胃黏膜屏障被破坏引起。医学上历来把胃溃疡和十二指肠溃疡作为一个疾病来看待，但是两者在疾病过程中每一个环节上都有各自恒定的特点，存在着一系列的实质性区别。十二指肠溃疡好发年龄是20～30岁，男性多见，多因胃酸分泌过多而引起，其部位集中位于十二指肠球部，起病与精神因素密切相关，即所谓的“溃疡素质”，O型血型者、唾液中无血型抗原者、肝硬变化、甲状旁腺功能亢进者多为十二指肠溃疡。而胃溃疡好发年龄偏大，40～50岁，男性多见，溃疡部位广泛，以小弯侧多见，多伴有慢性胃炎，胃酸分泌量和正常人相似，甚至较低，与胃黏膜缺陷有关，药物性多为胃溃疡。上述两者有一个共同点就是都可以引起很严重的并发症——穿孔，另外还有炎性反应、肿瘤、外伤等因素都可引起胃肠穿孔，这里不作一一而述。当胃肠穿孔穿入腹腔内时，主要出现气腹。胃肠内容物，包括食物及消化液进入腹腔时可引起化学性、细菌性腹膜炎，这不仅可见产生腹水，同时可使相邻的腹脂线模糊、肠曲淤积，甚至肠麻痹。当炎性反应包裹、局限时可形成腹腔脓肿。

在CT未普及之前，胃肠穿孔主要依靠临床体征和X线平片来诊断。X线片以游离气腹为指征。这往往会对少量气体者造成误诊。随着CT在县级医院的普及，为空腔脏器穿孔提供了更可靠、快速的途径［2］，以笔者的经验认为CT在以下几方面具有更大优势。

首先，CT可利用窗技术更好地发现游离气体。CT在观察图像时可根据观察者需要调节窗宽、窗位。笔者的经验认为，窗宽在400～550、窗位在50～100之间最佳，能更好地衬托出腹腔内的游离气体，包括少量的气体都可显示清楚。另外还可以结合应用MIP、MVP这些后处理技术。

再者，对胃肠穿孔患者还可根据气体的位置进一步定位诊断。当穿孔后有大量气体进入腹腔时，这些气体会随患者体位移动而移动，这很难判断气体来源，但是脏器穿孔后都会刺激腹膜，引起腹膜反应、包裹，这样就会有一些气体聚集在穿孔部位周围，呈点状、小泡状，散在或成簇分布，见图1。有时还有部分气体进入穿孔脏器肌壁间，可能和肌肉撕裂有关，看到这些征象可起到定位诊断的作用。

图1 胃穿孔患者胃壁周围小游离气泡，X平片膈肌下未见游离气体

图2 外伤空肠断裂患者空肠周围见少量游离气体，X平片未发现游离气体

另外，胃后壁穿孔气体进入小网膜囊，有时可局限在小网膜囊内，腹腔内看不到大量游离气体。空肠穿孔时，也只有少量气体进入腹腔，见图2，这种情况X平片通常很难发现，而CT则具有不可代替的优势。

最后，CT对胃肠穿孔的并发症能够很好地观察。一般胃肠穿孔都会引起腹膜炎、腹腔积液、脓肿等不同程度并发症，观察这些病变的变化情况，可为病变的转归、预后的评判等提供更大、更有价值的信息。

总之，通过对这些胃肠穿孔病例的回顾分析，笔者认为CT对胃肠穿孔不仅可以起到定性诊断的作用，还可以进一步定位诊断以及并发症的观察，都具有更大的优越性。

［1］夏穗生.实用腹部外科手术技巧［M］.天津:天津科学技术出版社，2006:420－423.

［2］吴恩惠.影像诊断学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，1996:143－144.