32例老年结核性脑膜炎患者临床分析

赵云虹，闫世明，赵雪瑶，姜 楠（吉林省长春市传染病医院，吉林 长春 130123）

结核性脑膜炎（以下简称结脑）是常见的中枢神经系统非化脓性炎性疾病，由于其死亡率、致残率高，是一种严重的结核病。老年结脑病患者由于生理机能退化、免疫力下降，症状常不典型，合并症及并发病多，病情复杂，给临床诊断及治疗带来困难，导致患者预后差。现将2006年1月～2009年1月收治的32例老年结核性脑膜炎患者临床资料进行分析总结，探讨老年结核性脑膜炎特点，以利于早期诊断及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2006年1月～2009年1月我院共收治结脑病患者305例（包括实验室确诊病例及临床诊断病例），老年结脑病患者32例，占10.5%。其中男17例，女15例，年龄60～75岁，平均65.9岁。单纯结脑9例（占28.12%），合并脑外结核23例（占71.88%），其中血行播散性肺结核4例（1例同时有结核性胸膜炎，1例同时有膝关节结核及结核性胸膜炎），继发性肺结核17例（其中3例同时有结核性胸膜炎，1例有淋巴结结核，1例有结核性睾丸炎），结核性胸膜炎2例。

1.2 诊断标准：①脑脊液结核菌涂片及培养阳性为实验室确诊病例；②脑脊液中未发现结核菌，但具有发热、头痛、呕吐及项强等典型结脑症状和体征，腰穿脑脊液检查，颅压＞200 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），脑脊液白细胞计数＞10×106/L，氯化物含量＜120 mmol/L，蛋白含量＞0.45 g/L，糖含量＜2.5 mmol/L，并伴有脑外结核，同时排除其他性质脑膜炎（脑脊液隐球菌、病毒抗体、癌胚抗原及囊虫间凝试验阴性），为临床诊断病例[1]；③无典型结脑症状或脑脊液实验室检查不典型，排除其他性质脑膜炎，并且试验性抗结核治疗有效，亦为临床诊断病例。

1.3 疗效判定：以患者体温正常，自觉症状消失，脑脊液常规生化正常或明显好转为好转标准。临床症状无改变或加重，脑脊液常规生化无好转为未愈标准。临床症状消失，脑脊液常规生化正常，但部分神经功能损害未恢复，为遗留后遗症。

2 结果

2.1 病程及住院时间：病程5～240 d，平均46.2 d，其中≤5 d 1例（3.1%），6～10 d 2例（6.3%），11～20 d 11例（34.4%），21～30 d 9例（28.1%），31～60 d 4例（12.5%），＞60 d 5例（15.6%）；住院时间1～211 d，平均60.7 d。

2.2 临床表现：中低热21例（65.6%），高热8例（25%），头痛29例（90.6%），呕吐12例（37.5%），意识障碍14例（43.8%），抽搐4例（12.5%），颅N损害1例（3.1%），肢体瘫痪4例（12.5%），尿便障碍11例（34.4%），瞳孔不等大1例（3.1%），项强24例（75%），克氏征布氏征22例（68.8%）。

2.3 实验室检查：见表1。

表1 实验室检查

2.4 头颅CT或MRI检查：28例行头颅CT或MRI检查，结果显示正常11例，多发腔隙性脑梗死6例（双侧额叶1例，右侧放射冠1例，基底节区4例），颅内多发结节影，呈环形强化，考虑结核性肉芽肿3例，脑室扩张6例，脑膜强化2例，脑实质内不典型炎性病变2例（左侧颞顶交界区低密度1例，右侧小脑、桥脑、左颞叶、额叶、顶叶多发点状斑片状异常信号1例），脊髓异常信号1例。

2.5 治疗方案及疗效：初治29例，28例给予异烟肼（H）、复合利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）强化治疗，1例因肝功能异常以利福喷丁替代利福平，强化期3个月后，继以HRZ或E巩固治疗9～12个月；复治3例，根据既往用药情况，1例给予异烟肼、复合利福平、吡嗪酰胺、丁胺卡那、左旋氧氟沙星强化治疗，1例给予异烟肼、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、利福喷丁、对氨基水杨酸异烟肼强化治疗，1例给予异烟肼、丙硫异烟胺、利福平、对氨基水杨酸异烟肼、卷曲霉素强化治疗，总疗程为1.5～2年。28例给予激素治疗（地塞米松10～20 mg，逐渐减量），14例给予鞘内注药治疗（异烟肼0.1 g，地塞米松5 mg，玻璃酸酶1500 U）。跟踪观察1年，死亡5例，占15.6%；未愈4例，占12.5%，好转23例，占71.9%；后遗症为智力减退3例（其中1例同时有肢体活动障碍），肢体活动障碍伴尿潴留1例，肢体活动障碍伴外展神经瘫、复视1例。

2.6 伴随疾病情况：风湿性心脏病1例，高血压病2例，肺内感染6例，电解质紊乱12例，腔隙性脑梗死6例，糖尿病1例，肺源性心脏病1例，低蛋白血症2例。

2.7 误诊情况：诊断为脑梗死5例，诊断为上呼吸道感染6例，诊断为肺炎1例，诊断为病毒性脑膜炎1例。

3 讨论

本组资料显示，32例老年结脑占同期收治结脑病患者的10.5%，其中合并脑外结核者占71.88%，在脑外结核中，以继发性肺结核居首，占73.9%；考虑与近年来老年肺结核总体患病率增多有关，2000年全国结核病流行病学抽样调查报告指出，肺结核患病率明显向高龄组后移[2]。由于老年人淋巴及网状内皮系统功能减退，肺内结核病变易经血行感染脑膜，故脑外结核对老年结脑诊断具有重要提示意义。本组病例中，1例患者以继发性肺结核住院治疗，发病初即有头晕症状，未引起重视，治疗1周左右出现烦躁、胡言乱语等精神症状，行头MRI检查发现颅内多发结节状异常信号，行腰穿脑脊液检查后诊断结脑。提示对老年肺结核患者，询问病史要仔细，若有中枢神经系统异常表现，应积极行腰穿脑脊液检查，并结合头CT或MRI（本组异常发现率为46.9%），尽早明确诊断，尽早治疗。

本组资料中，32例均行脑脊液结核菌涂片及结核菌培养检查，结核菌涂片无1例阳性，培养仅2例阳性，占6.3%，明显低于文献报道的10%～14%（涂片阳性率）和20%（培养阳性率）[3]。考虑文献报道包括了各年龄段患者，而本组均为老年患者，故脑脊液中查结核菌对老年结脑诊断价值更为有限；本组脑脊液抗结核抗体阳性率为40.6%，亦较文献报道的70%～80%低，亦考虑与老年患者反应性差有关，对老年结脑诊断有一定参考意义[4]；Choi等研究认为，腺苷脱氨酶（ADA）＞15 U/L强烈支持结脑诊断，本组ADA＞15 U/L者占59.4%，可为早期诊断提供参考[5]。

本组颅内压力≥200 mm H2O者较少，占31.3%，可能与老年人大脑沟回变浅及脑萎缩等生理结构有关；此外，部分患者存在梗阻性高颅压，脊蛛网膜下腔脑脊液压力并不能反应颅内真实情况[1-2]。脑脊液白细胞计数＞10×106/L、氯化物含量＜120 mmol/L、糖含量＜2.5 mmol/L者各占93.8%，蛋白含量＞0.45 g/L者占96.9%，提示脑脊液常规生化检查仍是老年结脑诊断的重要手段[3-6]。

本组从发病到诊断时间最短5 d，最长240 d，平均46.2 d；而既往有文献报道，结脑发病后第5天开始抗结核治疗，死亡率为6.2%，第10天开始治疗，死亡率为29.2%，第15天开始治疗，死亡率为52.7%，第20天开始治疗，全部死亡[6]。虽然目前结脑的抗结核化学药物治疗和综合治疗都有了很大进展，但早期诊断早期治疗仍十分关键。本组共有13例发病后诊断为其他疾病，误诊率为40.6%，与庄武平等报道的45%相仿[7]；在5例死亡病例中，3例先后按上呼吸道感染及脑梗死治疗1个月，1例案脑梗死治疗20余天，1例为复治患者，发病后在家自行服用抗结核药80 d，均存在不同程度延误诊治情况，错过了结脑最佳治疗时机。本组资料还显示，老年结脑临床表现虽不典型，但头痛症状仍较常见，占90.6%；其次为项强，占75%；克氏征或布氏征阳性占68.8%；中低度发热占65.6%；此外，老年结脑病患者较易出现意识障碍及尿便障碍，分别占43.8%和34.4%。故当发热、乏力等结核中毒症状和头痛、头晕等中枢神经系统症状同时或相继出现时，应高度警惕结脑的可能，应积极行腰穿脑脊液检查以明确诊断；即使对临床表现不典型的老年人，若抗感染治疗或抗血小板聚集、改善循环治疗病情无好转者，亦建议行腰穿脑脊液检查，同时行胸部X线、头部CT或MRI检查，积极寻找结核依据，尽量避免延误诊治，以挽救患者生命，提高老年患者生存质量[7]。

[1] 潘惠安,阳国太,林善梓,等.现代结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2000:283.

[2] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(1):3.

[3] Lodha R,Kabra SK.Newer diagnostic modalities for tuberculosis[J].Indian J Pediatr,2004,71(3):221.

[4] 严碧涯,端木红谨.结核病学[M].北京:北京出版社,2004:641.

[5] Choi SH,Kim YS,Bae IG,et al.The possible role of cerebrospinal fluid adenosine activity in the diagnosis of tuberculous meningitis in adults[J].Clin Neurol Neurosurg,2002,104(1):10.

[6] 马 玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006:261.

[7] 庄武平,陈 健,林维忠.老年人结核性脑膜炎93例分析[J].中国误诊学杂志,2004,4(11):1890.