腰-硬联合麻醉阻滞用于分娩镇痛下三种不同给药方法的应用效果观察

北京市平谷区妇幼保健院（101200）刘国中 赵东芳 张付军 王贺东

产妇分娩过程十分痛苦，难以忍受，特别是初产妇。理想的分娩镇痛需对母婴影响小；易于给药，作用可靠，起效快，维持时间长，能满足整个产程的需要；避免运动阻滞，不影响产妇运动和子宫收缩；产妇清醒，参与并知晓分娩过程；必要时可满足手术需要。罗哌卡因具有对心脏毒性小、低浓度时有感觉和运动阻滞分离的特点[1]。与舒芬太尼合用于分娩镇痛可增强镇痛效果。我院自2012年7月开始采用腰-硬联合麻醉阻滞下三种不同给药方法用于分娩镇痛并比较临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自愿接受分娩镇痛、准备阴道分娩的足月妊娠单胎头位、无高危妊娠因素、无其他合并症的初产妇150例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～35岁，体重48～95kg，随机分为三组，每组50例。

1.2 麻醉方法 所有实施分娩镇痛产妇均在进入活跃期后（宫口开至2～3cm时）、在麻醉前开放静脉通路，常规监测BP、HR、RR、SPO2，右侧卧位，选择L2～3或L3～4椎间隙穿刺。硬膜外腔穿刺成功后通过硬膜外穿刺针用25号腰穿针刺入蛛网膜下腔，见有脑脊液流出时三组分别给药，A组罗哌卡因3mg用0.9%生理盐水稀释至1ml，B组罗哌卡因3mg及舒芬太尼3μg用0.9%生理盐水稀释至1ml，C组罗哌卡因3mg及舒芬太尼5μg用0.9%生理盐水稀释至1ml，之后分别于硬膜外腔置入硬膜外导管，固定好备用。平卧后待腰麻作用消退后接PCEA泵。硬膜外导管接患者自控硬膜外镇痛泵（0.1%罗哌卡因复合0.5μg/ml舒芬太尼PCEA），产妇在感觉宫缩痛时按压自控键镇痛，注入0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼的混合液，PCA 6～7ml，锁定时间15min，无背景剂量，在宫口开至7～8cm时停止注药。待胎儿娩出后可以继续给药，直至分娩结束或会阴缝合完毕时，撤除硬膜外导管及PCEA泵。

1.3 观察项目及评分方法 整个产程中密切记录产妇BP、HR、RR、SPO2、FHR，运动阻滞程度采用改良Bromage评分法（0分，无运动阻滞，能自由抬起大腿并运动膝踝关节；1分，不能抬大腿但能运动膝踝关节；2分，不能屈膝但能运动踝关节；3分，不能屈踝关节）、镇痛效果VAS评分（0为无痛，10为最痛。镇痛效果：0～2显效，3～5分有效，6分以上无效）、产程时间、器械助产率、催产素用量、产后出血量、新生儿Apgar评分、剖宫产率、不良反应等。

1.4 统计分析 所有数据用SPSS11.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

2.1 一般情况 产妇一般情况均相似，BP、HR、RR、SPO2及FHR产程中差异无统计学意义。所有产妇均无明显运动神经阻滞、三个产程时间、催产素用量、产后出血量统计情况及新生儿Apgar评分与未实施分娩镇痛产妇相比差异无统计学意义。

附表1 VAS评分（±s）

附表1 VAS评分（±s）

注：与未实施分娩镇痛相比有显著差异 P＜0.05。

组别 镇痛前 镇痛后 第二产程 第三产程3min 5min 10min 30min A组 9.5±0.7 4.3±1.5 0.8±0.3 0.5±0.18* 0.5±0.1 1.8±0.7 0.6±0.2 B组 9.4±0.6 4.4±1.2 0.8±0.2 0.6±0.16* 0.4±0.2 1.7±0.6 0.5±0.1 C组 9.6±0.5 4.2±1.3 0.7±0.2 0.5±0.15* 0.3±0.1 1.5±0.6 0.4±0.1

2.2 镇痛效果和分娩情况 镇痛前产妇VAS评分为9～10分，镇痛后VAS评分迅速降低，效果明显，30min后，观察无明显异常后接PCEA泵。VAS评分见附表1。器械助产率、剖宫产率见附表2。

2.3 不良反应 A组未出现不良反应；B组有10例出现轻度皮肤瘙痒，均未处理；C组15例中6例静脉给予地塞米松5mg，其余未经特殊处理而自愈。所有产妇除外1例发生恶心、呕吐，均无尿潴留、头痛、腰背痛等并发症。但A组PCA次数明显多于B组和C组，不良反应及PCA次数见附表3。

3 讨论

研究表明，开展分娩镇痛非常必要，但理想的分娩镇痛要求既对痛觉神经阻滞完善，又不抑制或轻微阻滞运动神经[2]。对母婴影响小，不影响子宫收缩和整个产程，作用可靠，孕妇清醒，参与度高，必要时满足手术要求。因此要求镇痛作用起效快。目前，CSEA在临床分娩镇痛中应用广泛，效果明显，对胎儿几乎无副作用[3][4]。本文研究CSEA在蛛网膜下腔分别给予相同剂量的局麻药或配伍不同剂量的阿片类药物，在较短（2～5min）时间内迅速为产妇提供了镇痛作用，探寻最低不良反应的药物剂量。

附表2 器械助产、剖宫产

附表3 不良反应及PCA次数

罗哌卡因在低浓度时有感觉和运动分离的特性，同时有较低的心脏和中枢神经系统毒性和较短的消除半衰期[5]。阿片类药物作用于脊髓内的阿片受体，可减低局麻药浓度并减少其用量，使运动神经阻滞减轻。本研究选择此三种不同剂量药物注入蛛网膜下腔应用于分娩镇痛，所有产妇均可自由行走或保持舒适体位。

通过对分娩镇痛临床效果和不良反应的观察，笔者认为三种方法在CSEA下用于分娩镇痛对母婴均安全有效，但采用B组方法针内针给药后硬膜外腔置入硬膜外导管后PECA具有镇痛起效快、不良反应小等优点，是理想的分娩镇痛方法。