色素内镜联合内镜黏膜切除术诊治结直肠侧向发育型肿瘤的临床研究

杜林枫 蒋 军 刘 娟

四川省达县人民医院消化科(635000)

结直肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor，LST)系指起源于结直肠黏膜的一种浅表隆起型病变，此类肿瘤主要沿黏膜表面呈侧向浅表扩散，极少向肠壁深层垂直侵犯。色素内镜联合内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)具有操作时间短、损伤性小、可获得完整病理学资料等优点［1］，本研究探讨了该方法对结直肠LST 的临床诊疗价值。

对象与方法

一、研究对象

纳入2009年7月～2012年2月于达县人民医院消化科行结肠镜检查发现疑似LST 病灶的患者2200例，其中男1206例，女994例，年龄16～80岁，平均(51.6 ±15.8)岁。研究方案经达县人民医院伦理委员会批准。所有入选者均签属知情同意书。

二、主要仪器设备和试剂

表1 30个LST 病灶的内镜下形态、大小和病理分型n(%)

Olympus CF-Q160 电子结肠镜，Olympus NM-4U-1 下消化道内镜注射针，DGD-300C-1 电脑高频发生器(北京贝林电子有限公司)，Olympus SD-9U-1 高频电切圈套器，Olympus PW-5L-1 灌洗管，Olympus FB-24Q-1 活检钳，0.4% 靛胭脂(南京微创医学科技有限公司)。

三、方法

结肠镜检查发现肠腔黏膜隆起、红斑、表面粗糙不平、血管纹理消失、肠黏膜无名沟中断等疑似LST 病灶时，以内镜注射针抽取5～20 mL 0.4%靛胭脂通过灌洗管喷洒病灶行黏膜染色。对染色发现的LST，观察病灶大小并进行形态分型。病灶黏膜可随充吸气变形(即发现病变时将肠腔充气，使病变清楚显示，然后吸气，如肿瘤浸润在黏膜下层1/3 以内，则病变表面在吸气时变形)或黏膜抬举征阳性者(即以内镜注射针于病灶远端黏膜下注射1∶10 000 肾上腺素-3%NaCl 溶液5～10 mL，病变黏膜可完全与黏膜下固有肌层分离，呈明显隆起状)行EMR。病灶不能一次切净者行内镜分片黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)。未能行EMR 或EPMR 者对病灶行内镜下多点活检。将切除的病灶黏膜组织或活检组织送病理检查以确定肿瘤的组织学类型，观察病灶底部和边缘是否有癌变组织以及肿瘤浸润深度。

结 果

2200例患者行内镜下黏膜染色后发现结直肠LST 患者28例，共30个LST 病灶，其中2例患者存在2个LST 病灶，检出率为1.3%(28/2200)。30个病灶的内镜下形态分型示颗粒均一型14个(46.7%)，结节混合型8个(26.7%)，平坦隆起型5个(16.7%)，假凹陷型3个(10.0%)。病灶直径10～20 mm 17个(56.7%)，20～30 mm 10个(33.3%)，≥30 mm 3个(10.0%)。行EMR 19个(63.3%)，行EPMR 6个(20.0%)，行内镜下活检5个(16.7%)。病理学检查示早期结直肠癌4个(13.3%)，进展期结直肠癌3个(10.0%)，腺瘤23个(76.7%)，其中绒毛状腺瘤16个，管状腺瘤7个(见表1)。28例LST 患者均未发生出血、穿孔等并发症。行EMR 或EPMR 者术后1个月复查结肠镜示创面愈合，未见病灶复发。

讨 论

近年研究显示，结直肠LST 与结直肠癌关系密切［2，3］。姜泊等［4］采用色素内镜联合电子放大内镜诊治结直肠LST，结果显示LST 内镜检出率和LST 病灶组织的结直肠癌检出率分别为0.8%和0.03%，提示此种内镜技术组合对早期结直肠癌的防治具有一定意义。电子放大内镜可将黏膜图像放大100 倍以上，能清楚观察肠道黏膜腺管开口，较易察及黏膜微小病变。但电子放大内镜成本昂贵，在基层医院难以普及。侯俊等［5］报道，对于≥10 mm 的结直肠LST 病灶，使用普通电子结肠镜结合靛胭脂黏膜染色即可清楚显现。本研究对2200例患者在普通电子结肠镜下发现的可疑黏膜病灶行靛胭脂染色，发现LST 患者28例(30个病灶)，检出率为1.3%。

提高LST 检出率的关键在于检查者技术熟练、经验丰富、对LST 的警惕性高。检查前需进行良好的肠道清洁，检查中应仔细探寻有无肠腔黏膜隆起、红斑、表面粗糙不平、血管纹理消失、肠黏膜无名沟中断等可疑黏膜病灶。病灶黏膜充吸气变形和抬举征阳性为判断肿瘤浸润程度及其是否可行EMR 或EPMR 的两个重要指征。本研究中25个结直肠LST 病灶采用EMR 或EPMR 治疗，术后1个月复查结肠镜示创面愈合，未见病灶复发，提示EMR 或EPMR 对治疗结直肠LST 安全有效。对未能行黏膜切除的病灶应行多点活检。须对送检标本瘤体底部及其边缘行病理检查，为后续治疗提供依据。

综上所述，色素内镜可有效发现结直肠LST 病灶。色素内镜联合EMR 或EPMR 根除LST 病灶对早期结直肠癌的防治具有积极意义。

1 Kudo S，Kashida H，Tamura T，et al.Colonoscopic diagnosis and management of nonpolypoid early colorectal cancer［J］.World J Surg，2000，24 (9):1081-1090.

2 Hayakawa M，Shimokawa K，Kusugami K，et al.Clinicopathological features of superficial depressed-type colorectal neoplastic lesions［J］.Am J Gastroenterol，1999，94(4):944-949.

3 刘思德，陈烨，白杨，等.内镜下黏膜切除术(EMR)治疗平坦型大肠肿瘤的临床研究［J］.中国消化内镜，2007，1 (1):23-28.

4 姜泊，刘思德，智发朝，等.染色内镜和放大内镜诊治大肠侧向发育型肿瘤［J］.中华消化内镜杂志，2003，20(1):9-12.

5 侯俊，梁若玲，温瑞英，等.内镜下黏膜染色加黏膜切除对大肠侧向发育肿瘤的诊断治疗［J］.中国医师杂志，2007，9 (3):289-291.