医院门诊儿科处方调查与用药分析

朱美红 ，焦惠惠 ，杨 燕，徐 勤

(1．江苏省南通市第一人民医院，江苏 南通 226001;2．南京医科大学康达学院，江苏 南京 210000)

儿童处于生长发育阶段，有其特殊的生理特点，如酶系统发育不全、胃肠道排空慢、泌尿系统发育不全等，药物吸收、分布、代谢、排泄等药代动力学与成年人存在很大差别。为了解我院儿科门诊处方用药情况，减少和避免药品不良反应的发生，提高合理用药水平，笔者对医院儿科用药情况进行了调查和分析，现报道如下。

1 资料与方法

查阅南通市第一人民医院门诊西药房2013年1月至2月(共59 d)儿科处方，共3 822张。对处方中患儿年龄及性别、处方书写规范与否、抗生素使用率、注射剂溶剂选用是否合理等项目逐一统计，采用Excel软件，根据药品说明书、国内外公开发表的专业文献，对儿科处方的书写及药物的用法、用量、配伍、联合用药等进行分析和用药合理性判断。

2 结果

2．1 患儿性别、年龄分布

3 822张处方中，患者男 2 179张(57．01%)，女 1 643张(42．99%)，男女构成比为 1．3 ∶1，男性就诊率高于女性。年龄分布见表1。

表1 患儿年龄分布[张(%)]

2．2 不规范、不合理用药处方

由于调研期间医院信息系统正全面推进，门诊处于手工处方向电子处方过渡期，本次调查的3 822张儿科处方仅800张为非电子处方。其中，不规范书写的有173张，占非电子处方的21．63%，主要为处方涂改不规范、临床诊断漏写或书写不规范，以及处方结束后未在空白处划斜线等。3 822张处方中，不合理用药处方145张，占3．79%。详见表2。

表2 不合理用药表现统计[张(%)]

2．3 处方指标统计

核心指标[1]:3 822张处方中共用药7 873种，每张处方平均用药2．06种，抗生素使用率(不包含外用抗生素，如抗生素眼膏、雾化用抗生素等)为27．00%，注射剂使用率(含静脉滴注和肌肉注射)等为38．00%。

补充指标[1]:处方总金额40．67万元，人均药费106．42元，激素处方数308张，激素使用率8．10%，抗病毒药处方数428张，抗病毒药使用率11．20%。

2．4 抗菌药物、中成药、抗病毒药、激素药和解热镇痛药使用情况

儿科门诊常规使用的抗菌药物为头孢菌素类、青霉素类和大环内酯类等;中成药剂型主要为口服溶液、注射剂和颗粒剂等，其中，注射与口服用抗菌药物的比例约为1．27∶1;注射用与口服中成药比例约为0．72∶1，抗病毒药占11%;激素药占8%;解热镇痛药占3%。

2．5 小儿常见病

3 822例病例中，呼吸系统疾病2 229例，包括急性支气管炎、急性上呼吸道感染、急性支气管肺炎、扁桃体炎等;消化系统疾病，共559例(包括小儿腹泻、腹痛、胃肠炎、消化不良等)。

3 讨论

3．1 收治的患儿男性偏多

由表1可见，婴幼儿、学龄前、后儿童就诊率较高，且各年龄段持平，就诊率约为24%。而新生儿和不小于14岁的儿童就诊率偏低，分别为1．02%和3．06%。新生儿一般起病急、病情变化复杂，门诊诊疗后一般会收治入院进一步治疗。本次调查中男性患儿就诊率是女性的1．3倍，是否为男性患儿对疾病的抵抗力更低还有待进一步考察。

3．2 不合理处方分析

不规范处方:包括以下几种情况。未写临床诊断或临床诊断书写不规范，如将“发热”“腹泻”“腹痛”等临床症状写作临床诊断，另有“上感”“支炎”等含糊不清用语;处方修改不规范，如医师修改处方时只签章、签名，不注明修改日期;处方结束后未在空白处划斜线;处方中医师签名、签章不全，或签名、签章非同1人。药房在审方时应严格把关，发现此类问题不予调剂。

不合理处方:主要表现为以下几种情况。1)无指征用药，如普通上呼吸道感染无指征使用抗菌药物，上呼吸道感染大多由病毒所致，除少数继发细菌感染，原则上不使用抗菌药物，抗菌药物并不能减轻症状，相反会导致耐药菌株产生和二重感染。2)临床诊断与用药不符。如患儿诊断为化脓性扁桃体炎，处方“阿洛西林钠+喜炎平+健胃消食口服液”，诊断为抽动障碍，处方“鼻渊通窍颗粒”，说明某些医师工作责任心不强。3)用法用量不合理。如青霉素静脉滴注处方为“1天1次”。青霉素为时间依赖性抗菌药物，1天1次给药不仅达不到有效抗菌效果，还会导致耐药菌株的产生，应缩短给药时间间隔，将1天剂量分3～4次给药，或轻症改口服剂型，以方便患者用药;对缓释制剂和半衰期较长的药物，处方医师有随意增加用服次数的现象，这极易造成药物在体内蓄积中毒，引发药品不良反应。如头孢氨苄缓释胶囊，医师处方1日3次，而药品说明书明确指出该药半衰期约12 h，只能1日2次给药。因儿童用药剂型偏少，儿童有时不得不使用成人剂型，常有1次服用半片药的现象[2]。完整的药片经分割后药物原有剂型可能发生改变，从而影响药物生物利用度，影响药物疗效。4)联合用药不合理。医师为患有肠炎的患儿开具“红霉素+庆大霉素合剂”，两者合用可增加耳毒性的发生率，联合应用应注意监测耳功能，遇有耳鸣、听力减退，应立即停用。有的处方医师未根据《中药注射剂临床应用指导原则》使用中药注射剂，将中药注射剂与抗菌药物合用。中药注射剂由于中药材成分复杂、生产工艺及质量标准不完善等，若与其他注射剂合用易产生配伍禁忌，发生pH、澄明度改变或出现沉淀、颜色改变等理化变性[3－4]。5)重复使用同类药品。如患儿患支气管炎，医师开具“头孢克肟颗粒+头孢克肟胶囊”，两药实为1种药，仅剂型不同而已;患儿患化脓性扁桃体炎，医师处方为“阿洛西林钠注射液+青霉素注射液”，两药同属β－内酰胺类抗菌素，作用机制相同。两药合用不仅不增强疗效，反而会加重药品不良反应和患者的经济负担。6)溶剂用法用量不合理。某女性患儿诊断为口腔炎，医师开具“葡萄糖注射液+青霉素钠240万单位”。青霉素在近中性条件下较稳定，酸性或碱性条件均可加速其分解。葡萄糖注射液pH为3．7～4．5，可破坏青霉素的稳定性，致疗效降低，应选用氯化钠注射液(pH 4．5～7．0)为溶剂[5]。

3．3 处方指标分析

本院单张处方平均用药2．06种，符合《办法》规定的每张处方不得超过5种药品的要求，也符合世界卫生组织(WHO)指定的发展中国家平均每张处方药品为1．6～2．8种的标准[6]。药品通用名使用率100%，缘于信息系统将药品名设置为通用名之故。平均每张处方金额为106．42元，基本合理，因儿科处方常存在抗生素与抗生素、抗生素与中药的联合应用，所用药费偏高，提升了处方平均金额。注射剂使用率为38．0%，高于WHO制定的发展中国家医疗机构门诊药品注射剂使用率为13．4% ～24．1%的要求[6]。注射剂使用比例是合理用药评价的重要指标，儿童给药原则是能口服的尽量口服。虽然静脉注射具有作用迅速、可靠的特点，但由于注射液的pH值、微粒、内毒素等因素，相对于口服给药更易发生不良反应，应进一步加强注射剂的使用管理。抗生素使用率为27．0%，高于 WHO规定的20．0% ～26．8%[6]以及2011年江苏省抗菌药物临床应用专项诊治活动实施方案中门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%的要求。抗生素不合理应用，需要医、药、护、患等各方共同努力，采取多种形式的综合干预措施，逐步提高其合理使用水平。

3．4 儿童常见病及用药现状分析

儿童常见病主要为呼吸道和胃肠道疾病等，治疗这些常见病最易出现以下问题。

抗生素的使用:儿科门诊多以呼吸道感染、腹泻、胃肠炎等为就诊特点。使用的抗生素以青霉素、头孢菌素和大环内酯类为主，其中头孢菌素类使用率最高，这是因为其抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低且过敏反应较青霉素低的特点[7]。青霉素类抗菌药物具有抗菌谱广、高效低毒等特性，使用率仍较高。大环内酯类抗生素对需氧革兰阳性球菌和杆菌有较强的抗菌活性，但对多数需氧革兰阴性菌无效。然而其对少数革兰阴性菌如淋球菌、肺炎支原体、沙眼衣原体等有抑制作用，故上述致病菌感染可首选该类抗菌药物。无论是口服还是注射剂型均广泛应用。其中，以阿奇霉素颗粒剂及阿奇霉素冻干粉针最常用。但有报道称，注射用阿奇霉素引起不良反应较多，其次为口服阿奇霉素，所致儿童不良反应可累及全身各系统，其中以变态反应发生率为最高，一般停药后给予抗变态反应治疗均能缓解和痊愈[8]。注射用乳糖酸阿奇霉素说明书在注意事项一栏中明确指出，儿童或18岁以下患者使用该产品的安全性尚不清楚，应谨慎使用该类制剂。调查还发现，医院使用的氨基苷类抗生素绝大多数为口服合剂(庆大合剂)，虽然与注射剂相比，其耳毒性、肾毒性发生率低，且成人口服不吸收，但由于儿童肠道黏膜未发育成熟，通透性高，可吸收致耳聋。20世纪90年代，本地区某院曾发生腹泻患儿口服庆大合剂致耳聋的医疗纠纷，临床应用此类药物应十分谨慎。此外，注射用和口服用抗生素分别为56%和44%，使用率过高[9]，应强化管理;处方中少见左氧氟沙星等喹诺酮类抗菌药物。动物试验表明，沙星类抗菌药物致幼龄哺乳动物关节软骨损伤，不推荐用于儿童患者。国外医学文献也已明确提示，18岁以下患者、妊娠、哺乳期妇女禁用喹诺酮类药物。如确有应用指征，又缺乏其他有效药物时，医生应充分权衡利弊后再予以选用。

联合用药分析:由于就诊患儿以呼吸道和胃肠道疾病为主，医师处方常大量使用抗生素、中成药、激素类药物，而且常联合应用以上3类药物。其中中成药的使用量最大，与病毒或合并细菌感染有关。口服中成药比例远大于注射用药，利于患儿用药安全。抗生素二联及以上联合用药130例，占使用抗生素的6%(二联以上用药仅3例)。单联抗生素+中成药注射剂使用比率较高，虽然这类临床经验用药有可能对疾病治愈有利，但因儿童药物代谢能力和机体耐受力较差，两者配伍使用存在一些潜在的、尚不明确的不利影响，应引起重视[10]。二联用药主要为大环内酯类+头孢菌素类或者青霉素类的联合用药+抗病毒药物利巴韦林针，大环内酯类是快速抑菌剂，头孢菌素类或青霉素类是繁殖期杀菌剂，先用头孢菌素类或青霉素类，再应用大环内酯类，不会出现拮抗，只是相加或无关作用，属合理用药。但调查中发现，少数处方先用大环内酯类，后用头孢菌素类或者青霉素类。因大环内酯类使细菌处于静止状态，从而使头孢菌素或青霉素类不能发挥杀菌效率。治疗上呼吸道感染等病例，处方使用抗生素与地塞米松。由于糖皮质激素可抑制蛋白质合成，引起负氮平衡，使机体免疫力降低而致病程延长，也使儿童生长发育受到影响，应防止激素滥用。因联合应用药物愈多，产生不良反应的可能性愈大。

解热镇痛药的使用:一般情况下，当患儿体温超过38．5℃时，医师方建议用退热药。发热是人体的一种防御机制，适当发热可帮助人体消灭体内病原菌。然而，某些家长爱子心切，患儿一旦发热，就自行应用退热药;或某些医师业务不精，或迫于患儿家长的压力，未规范应用退热药。新生儿胃内酸度低，胃排空迟缓，药物吸收慢，有些含阿司匹林的制剂易在胃内滞留而造成黏膜糜烂。有资料表明，发热患儿使用阿司匹林与雷耶氏(Reye's)综合征的发生密切相关。Reye's综合征是一种常见的急性脑部疾病，与肝脏的脂肪变化有关，可出现感冒、水痘等病毒感染，病死率高达50%。调查发现，本院使用含阿司匹林制剂退热的处方为零，主要使用布洛芬和对乙酰氨基酚混悬剂退热，其疗效确切、不良反应小、口服吸收完全。但个别处方仍存在应用剂量偏大的问题，应警惕对胃肠道及肝肾功能等的损害。尽管以上两药均为解热镇痛类的非处方药，但药品说明书明确规定:布洛芬混悬剂2岁以下婴幼儿应遵医嘱，乙酰氨基酚混悬滴剂1岁以下儿童应在医师指导下使用。故患儿家长切忌滥用此类非处方药，以免给患儿造成伤害。

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