经直肠挂线切开耻骨直肠肌治疗耻骨直肠肌肥厚型便秘30例

郑 勇

武汉市中医医院肛肠科，武汉 430014

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经直肠挂线切开耻骨直肠肌治疗耻骨直肠肌肥厚型便秘30例

郑 勇

武汉市中医医院肛肠科，武汉 430014

耻骨直肠肌肥厚型便秘是出口梗阻型便秘的主要类型之一，2010年6月—2011年6月本科采用经直肠挂线切开耻骨直肠肌治疗耻骨直肠肌肥厚型便秘30例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集本院肛肠科耻骨直肠肌肥厚型便秘的患者60例，其诊断依据1999年中华医学会外科学分会《便秘诊治暂行标准》[1]确诊。病情轻重评估方法，根据病史、体征、排便时间、解便困难程度、排粪造影等指标。将耻骨直肠肌综合征分为轻、中、重度：轻度：耻骨直肠肌压迹土丘状，广底，搁架征不明显，肛直角开大角度30°～45°；中度：耻骨直肠肌压迹半球形，底高长度相近，有搁架征，肛直角开大角度15°～30°；重度：耻骨直肠肌压迹嵌入肠腔明显，边缘锐利，搁架征明显，肛直角开大角度不足15°。按患者入院先后顺序编号，并经电脑采用SPSS 11.5软件中的random number seed程序随机分为试验组30例(经直肠挂线切开耻骨直肠肌术)和对照组30例(经肛尾缝切口耻骨直肠肌切断术)。对照组年龄29～75岁，平均年龄(50.70±12.28)岁，病程3个月～10年，平均病程(26.23±25.99)个月，其中重度12例，中度18例；治疗组年龄27～70岁，平均年龄(53.37±10.44)岁，病程3个月～12年，平均病程(27.33±23.18)个月，其中重度14例，中度16例。治疗前两组患者年龄、病程、病情程度比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

术前1 d晚进食流质或无渣饮食，术日晨禁饮食。术日前晚清洁、灌肠2次，术日晨清洁、灌肠1次。麻醉采用骶麻或腰麻，患者取截石位，常规消毒铺巾。治疗组：双叶镜或直肠拉钩暴露直肠后壁，用碘伏纱布再消毒直肠。左手食指扪清耻骨直肠肌位置，右手持中弯血管钳，根据耻骨直肠肌肥厚程度，选择合适粗细的肌束以中弯血管钳自直肠黏膜挑出，挂以双股橡皮筋。对照组：行经肛尾缝切口耻骨直肠肌切断手术。于肛门后正中距肛缘约2 cm处沿肛尾缝做放射状切口。分离切口下组织至外括约肌深部。清楚辨认耻骨直肠肌，视耻骨直肠肌肥厚程度，以中弯血管钳挑出适当粗细肌束或全束，再夹一把中弯钳，沿两钳之间切断耻骨直肠肌并修剪断端。彻底止血，冲洗切口后分层间断缝合切口，垫无菌敷料。两组均常规术后静卧休息2 h，进流质饮食2 d，控制大便48 h，术后第1天晚睡前服润肠通便剂，第1次排便后正常饮食。两组均选用适当、足量抗生素，时间为3 d，静脉滴注，以预防感染。治疗组每日便后用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴，观察伤口有无异常，坐浴后予黄连膏纱条塞肛换药。对照组不坐浴，每日便后换药，先以碘伏消毒切口及周围皮肤后，覆以庆大霉素纱条，外垫消毒纱布。嘱患者多吃富含纤维素的蔬菜、水果及粗制的主食，多饮水，适当活动，忌食辛辣刺激食物。

1.3 观察指标

治疗前及治疗后7 d和3、6、12、18个月，分别对患者的症状进行评分，根据得分评价疗效。症状评分标准如下：①排便困难：0分：排便正常或排便困难消失；2分：轻度排便困难，用力努挣即可排出；4分：用力努挣仍不能排出，有时需使用泻剂帮助排便；6分：排便困难，经常需要使用泻剂帮助排便。②排便不尽感：0分：无排便不尽感；2分：排便后轻度排便不尽感，持续时间短；4分：排便不尽感明显，长时间存在；6分：排便不尽感明显，时时欲排便。③心悸气短：0分：无心悸气短；1分：轻微心悸气短；2分：心悸气短于活动后明显加重；3分：心悸气短明显，不能胜任一般体力劳动。④肛门或会阴坠胀:0分：无肛门或会阴坠胀；1分：排便后肛门或会阴坠胀，持续时间短；2分：肛门或会阴坠胀经常存在；3分：肛门或会阴坠胀难以忍受。⑤食欲不振：0分：食欲正常；1分：食欲欠佳，口味不香；2分：食欲较差，食不知味；3分：食欲很差，无饥饿感。⑥肛门梗阻感：0分：无肛门梗阻感；1分：梗阻感不明显；2分：梗阻感明显；3分：梗阻感严重。

记录两组患者术中、术后出血及术后疼痛、坠胀、发生感染患者例数。术中出血以术中渗血纱布来估计，以每块纱布平铺约30 cm×17 cm面积完全浸湿估计出血量为15 ml，以15 ml为界值进行资料统计。

1.4 疗效标准

根据1999年肛肠外科山东会议《便秘诊治暂行标准》[1]及喻德洪《现代肛肠外科学》[2]拟定。痊愈：症状、体征消失，排粪造影肛直角开大角度可达35°～45°；显效：症状、体征基本消失，排粪造影肛直角开大角度可达25°～35°；有效：症状、体征改善，排粪造影肛直角开大角度可达15°～25°；无效：症状、体征无改善，排粪造影肛直角开大角度小于15°或基本无改变。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后症状评分的比较

两组治疗前症状评分无统计学差异。与治疗前比较，试验组治疗后7 d及3、6、12、18个月症状评分差异有统计学意义 (Plt;0.01)。与对照组比较，试验组治疗后7 d与3、6个月症状评分相比较无统计学差异；但是试验组治疗后12个月与18个月症状评分显著下降，与对照组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后症状评分的比较

与对照组比较▲Plt;0.05；与治疗前比较**Plt;0.01

2.2 两组术后并发症的比较

与对照组比较，试验组术中出血及术后疼痛、感染发生例数显著下降 (Plt;0.05，Plt;0.01)，但术后坠胀发生例数显著增加(Plt;0.05)，两组术后出血无统计学差异。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较(n=30，例)

与对照组比较▲Plt;0.05，▲▲Plt;0.01

2.3 两组之间近期疗效比较

术后3个月比较，试验组与对照组疗效比较无统计学差异。见表3。

2.4 两组远期疗效比较

术后18个月比较，试验组疗效显著优于对照组(Plt;0.05)。见表4。

表3 两组患者近期疗效比较(n=30，例)

表4 两组患者远期疗效比较(n=30，例)

与对照组比较▲Plt;0.05

3 讨论

耻骨直肠肌综合征(PRS)是出口梗阻型便秘的一种常见类型，而耻骨直肠肌肥厚是这一病征的主要病理改变。耻骨直肠肌肥厚型便秘约占所有便秘的8.2%左右[3]。典型的耻骨直肠肌肥厚病例直肠指诊时检查指通过疼痛明显，张力极高，并可扪及僵硬、活动度小，呈“搁板”样的肛管直肠环，后方直肠呈袋状后突[4]。这种梗阻因素的存在使正常的排便无法顺利进行，所以患者有排便延时、费力、便意频而难以解净、肛门会阴坠胀等症状出现。

针对此类型便秘患者，去除梗阻因素是治疗的关键。临床上对于该病的手术治疗方式较多，常用的是后位耻骨直肠肌部分切断术[5]，现阶段最常采用的术式为经肛尾缝切口耻骨直肠肌切断术。切断耻骨直肠肌全束部分，由于切断了耻骨直肠肌，肛门的控便功能将受到影响[6]。而若仅切断部分肌束，虽能取得较好的近期疗效，但远期疗效欠佳。

相比之下，采用挂线疗法从直肠内行耻骨直肠肌切断术，切口靠近耻骨直肠肌的直肠一侧，作用直接，能较好的把握切断的程度，紧邻直肠后方肌部分切除能缩短肛管长度，减少排便阻力[2]；而且由于挂线切开为慢性过程，以边切割边长合的方式松解耻骨直肠肌，在保护肛门功能前提下，既能达到充分松解肥厚肌肉的目的，同时也减少了直接切开直肠黏膜与耻骨直肠肌造成的出血；直肠内的黏膜具有较强的分泌免疫能力，使肠道内的切口比肠道外的更具有抗感染力，加上挂线的良好引流作用，其切口感染率非常低。再次，经直肠挂线切开耻骨直肠肌避免了在齿线以下、体神经支配区域作切口，与经肛尾缝切口入路相比，有疼痛轻、术后并发症少等优点。

本研究表明，试验组治疗后12、18个月症状评分较对照组显著下降，表明经直肠挂线切开耻骨直肠肌术治疗耻骨直肠肌肥厚型便秘能有效地缓解症状。此外，经直肠挂线切开耻骨直肠肌术与经肛尾缝切口耻骨直肠肌切断术治疗耻骨直肠肌肥厚型便秘有相同的近期疗效，但远期疗效前者明显优于后者。

综上所述，经直肠挂线切开耻骨直肠肌术治疗耻骨直肠肌肥厚型便秘操作简便易行、并发症少，且具有较好的远期疗效，值得临床推广。

[1] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘诊治暂行标准[J].中华医学杂志，2000，80(7):491-492.

[2] 喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京：人民军医出版社，1997.

[3] 王李华，余耀生．耻骨直肠肌综合征[J]．大肠肛门病外科杂志，1999，5(2)：16-18.

[4] 张东铭．盆底与肛门病学[M]．贵阳：贵州科技出版社，2000：334-335.

[5] 喻德洪，崔凤东．耻骨直肠肌综合征的外科治疗(附18例分析)[J]．中国实用外科杂志，1990，10(11)：620，630.

[6] 吴眉平，陈世君，曹吉勋．改良耻骨直肠肌松解术治疗耻骨直肠肌肥厚型便秘——附56例报告[J]．中国中西医结合外科杂志，2000，6(1)：26-27.

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.02.006

2013-02-13)