鼻胃管肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的疗效与耐受性分析

冯淑芬，汤绍辉，张小娟

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种累及胰腺及全身其他器官的危重疾病，病死率高达20%～40%[1-4]。SAP发生时，患者处于高能量消耗、高分解代谢及明显的负氮平衡状态，导致患者营养不良，对疾病恢复极为不利。因此，营养支持是SAP综合治疗的重要组成部分，对SAP的转归有重要影响。营养支持包括全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)和肠内营养(enteral nutrition，EN)。近年来，多个关于TPN及EN在SAP中疗效的Meta分析显示，EN较TPN更能改善SAP的病死率、手术干预率、胰腺感染率等临床结局[5-8]，故作为SAP首选的营养方式已经得到普遍认可。EN可分为鼻胃管、鼻空肠管、经胃造瘘、空肠造瘘等方式，其中鼻空肠管肠内营养(nasojejunal enteral nutrition，NJEN)被认为是营养支持的最佳途径，故早期关于肠内营养在SAP中的疗效研究主要集中于NJEN，而对鼻胃管肠内营养(nasogastric enteral nutrition，NGEN)的研究极少。但NGEN的操作过程较NJEN简捷、方便[9]，且近年来国外有学者探讨了NGEN在SAP治疗中的价值，结果显示NGEN对SAP具有与NJEN相似的临床治疗效果[10]，但尚缺乏循证医学证据。有鉴于此，本研究通过选择有关NGEN治疗SAP疗效分析的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)进行Meta分析，以客观评价其临床疗效与耐受性，为其应用提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索外文数据库(1990－2011.10)PubMed、Web of Science and The Cochrane Central Register of Controlled Trials及中文数据库(1978－2011.10)中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊数据库(维普)、万方数字化期刊全文数据库等。英文检索词包括severe acute pancreatitis，enteral nutrition， nasogastric enteral nutrition，enteral feeding，nasojejunal enteral nutrition，randomized controlled trails；中文检索词包括重症急性胰腺炎、鼻胃管肠内营养、鼻空肠管肠内营养、随机对照试验。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①研究类型：NGEN与NJEN比较治疗SAP的临床RCT，研究文献为全文文献，语种为中文及英文。②研究对象及诊断标准：研究对象为SAP患者。SAP诊断标准采用1992年亚特兰大会议制定的SAP诊断标准：急性胰腺炎出现胰腺外器官的损伤，包括心、脑、肾、肝功能的损伤或衰竭及局部并发症；或Balthazar及Ranson CT诊断标准C级以上；或48h内Ranson标准＞3分和(或)APACH Ⅱ＞8分。③干预措施：试验组给予NGEN，对照组给予NJEN，其余治疗措施两组均相同。④观察指标：包括感染人数、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率、胰腺脓肿或坏死、病死率、手术干预人数、住院时间、置管的耐受性、营养相关性并发症及脱管情况。排除标准：受试者中不符合SAP诊断标准或未行APACH Ⅱ评分者；对照组为非NJEN者。

1.3 原始文献的筛选 两个评价员独立阅读文献题目及摘要，如与本研究相关且为随机、对照试验则仔细阅读全文，筛选出符合纳入标准的文献进行评价。有不同意见则通过讨论解决或由第三者判断。

1.4 文献质量评价 主要根据Jadad评分标准(总分为5分，3分或以上为高质量研究)，并参考Cochrane Reviews Handbook 4.2.2推荐的简单方法对研究的方法学进行质量评价，评分详见表1。

表1 随机对照研究的方法学质量评价表Tab.1 Methodological quality score of randomized controlled study

1.5 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2软件进行统计分析。Meta分析前，先以c2检验分析研究间的异质性，当P＜0.05时表示有显著的异质性，P＞0.05则表示无异质性。若研究间无异质性存在即用固定效应模型合并；若有异质性则采用随机效应模型合并。处理效应量用相对危险度(relative risk，RR)或加权均数差值(WMD)和95%的可信区间(confidence interval，CI)表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入研究的一般情况 通过电子及手工检索出45篇相关文献。阅读标题、摘要，共有39篇文献因研究目的与本研究不符或为综述、非对照试验、基础研究、相同研究等原因而被排除，余下7篇文献，经阅读全文，共3篇[10-12]符合纳入标准而入选。纳入的3篇文献均为外文文献。研究地点分别为印度、苏格兰及印度。纳入的研究分别发表于2005、2006及2011年。共纳入研究对象159例，其中退出研究2例(1例因同时诊断为急性粟粒性肺结核退出研究[10]，另1例因空肠管置管不成功退出[11])，故实际为157例，其中入选NGEN组81例，NJEN组76例。患者年龄范围为23～74岁。纳入研究均进行了病因分析，常见病因为酒精、胆石症、高脂血症、特发性等，以酒精和胆石症为主。纳入文献的基本情况详见表2。纳入的3个研究均观察了病死率、营养相关性腹泻及疼痛，2个研究[10-11]观察了脱管情况，2个研究[11-12]观察了手术干预情况、住院时间及感染并发症。

表2 纳入的临床试验基本情况Tab.2 Basic data in the studies included

2.2 方法学质量 各纳入研究的方法学质量评分见表3。随机方法：均提及随机方法，2个研究为计算机产生分配序号，1个为应用随机数字表。盲法：本研究的干预措施(NGEN vs NJEN)无法施行盲法。失访、丢失、退出：均报道了失访、丢失及退出情况。本研究的干预措施决定了RCT无法施行盲法，故根据Jadad评分，最高得分只能是3分，而本研究纳入文献的Jadad评分均为3分，故均为高质量文献。

2.3 疗效分析结果

2.3.1 NGEN与NJEN对SAP死亡率影响的比较 纳入3项RCT，异质性检验结果显示各研究间无明显异质性(P=0.64)，采用固定效应模型合并效应量。Meta分析显示，NGEN组死亡率为17.1%，NJEN组为24.0%，两组间差异无统计学意义(RR=0.69，95%CI 0.37～1.29，P=0.25，图1A)。

2.3.2 NGEN与NJEN在手术干预情况方面的比较

纳入2项RCT[11-12]，异质性检验结果显示各研究间无明显异质性(P=0.93)，采用固定效应模型合并效应量。Meta分析显示，NGEN组的手术干预率为11.3%，NJEN组为5.5%，两组间差异无统计学意义(RR=2.09，95%CI 0.55～7.92，P=0.28，图1B)。

2.3.3 NGEN与NJEN在感染并发症方面的比较 纳入2项RCT[11-12]，异质性检验结果显示各研究间无明显异质性(P=0.20)，采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示，NGEN组的感染并发症发生率为36.4%，NJEN组为56.6%，两组间差异有统计学意义(RR=0.64，95%CI 0.42～0.99，P=0.04，图1C)。

2.3.4 NGEN与NJEN在营养相关性腹泻方面的比较

纳入3项RCT，异质性检验结果显示各研究间无明显异质性(P=0.85)，采用固定效应模型合并效应量。Meta分析显示，NGEN组腹泻发生率为13.4%，NJEN组为9.3%，两组间差异无统计学意义(RR=1.43，95%CI 0.59～3.45，P=0.43，图1D)。

2.3.5 NGEN与NJEN在置管脱出率方面的比较 纳入2项RCT[11-12]，异质性检验结果显示各研究间无明显异质性(P=0.98)，采用固定效应模型合并效应量。Meta分析显示，NGEN组置管脱出率为4.6%，NJEN组为11.1%，两组间差异无统计学意义(RR=0.42，95%CI 0.08～2.17，P=0.30，图1E)。

2.3.6 NGEN与NJEN在营养相关性疼痛方面的比较 纳入3项RCT，异质性检验结果显示各研究间无明显异质性(P=0.50)，采用固定效应模型合并效应量。Meta分析显示，NGEN组的营养相关性疼痛发生率为7.3%，NJEN组为8.0%，两组间差异无统计学意义(RR=0.94，95%CI 0.32～2.70，P=0.90，图1F)。

表3 纳入文献的方法学质量评分Tab.3 Methodological quality score of the studies included

图1 胃管肠内营养与空肠肠内营养在重症胰腺炎治疗中的疗效及耐受性比较Fig.1 Comparison of NGEN vs NJEN in efficacy and tolerance in the treatment of SAP

3 讨 论

胰腺分泌受复杂的神经和内分泌系统调节，一般分为头相、胃相和肠相，其中肠相是调节胰腺分泌最重要的时相。蛋白质和多肽进入十二指肠及近端空肠后，引起小肠黏膜细胞释放胆囊收缩素和促胰液素，后两者刺激胰腺细胞分泌胰液。一般认为，当空肠管置于屈氏韧带以下30～60cm处的空肠时，对胰腺分泌的刺激作用可忽略。因此，目前SAP的营养支持方式绝大多数采用NJEN，但尚存在一些不足：①技术操作上有一定难度，一般认为鼻空肠管必须置于距屈氏韧带30～60cm以下的空肠，并需要在内镜或X线辅助下才能完成；②置管成功率差异较大，主要取决于操作者的熟练程度及不同的设备，因此部分患者可能由于置管不成功而得不到及时的营养支持治疗，对患者预后有较大影响。

自20世纪80年代开始，一些学者发现急性胰腺炎时胰腺的分泌功能发生了改变，主要表现为外分泌功能受到抑制[9,13]，即当食物经过十二指肠甚至胃时，可能对胰腺的分泌功能影响较小。鉴于上述发现，一些学者设计了RCT，探讨NGEN在SAP营养支持治疗中的价值。到目前为止，总共从文献中收集到4个RCT[10-12,14]，其中1个[14]是关于NGEN与TPN的比较研究，另外3个[10-12]则是关于NGEN与NJEN的对比分析。Jiang等[15]纳入3个RCT[10,11,14](1个是NGEN与TPN的比较，另2个是NGEN与NJEN的比较)进行Meta分析，结果显示，NGEN与传统营养方式(即TPN和NJEN)在病死率、住院时间、并发症发生率、多器官功能衰竭发生率、入住ICU率、手术干预率、营养相关性疼痛及营养相关性不良事件等方面均无显著差异。但该论文中纳入的Eckerwall等[14]的对照研究，两组间基线资料存在差异性，且该研究与Kumar等[11]的研究的平均年龄差异较大，两组分别为71 vs 36岁及68 vs 43岁。Petrov等[16]完成了一个关于NGEN的系统评价，纳入的文献除Jiang等[15]引用的3个RCT外，还纳入了一个非RCT研究[17]，结果显示，两种营养方式在病死率、营养相关性疼痛、营养相关性腹泻、置管耐受性等方面无显著差异。但在对Eatock等[10]与Kumar等[11]的研究做Meta分析时，两者间异质性无统计学差异，应使用固定效应模型分析，但他们却使用了随机效应模型，方法学上欠妥，虽然对结果不造成决定性的影响，但对效应量及其可信区间造成一定程度的误差。由此可见，上述Jiang等[15]及Petrov等[16]的Meta分析结果的可靠性有待商榷。

本文纳入3个高质量的RCT(均为NGEN与NJEN比较，且Jadad评分均为3分)，总共纳入病例159例。Meta分析结果显示：在SAP的治疗中，NGEN组在死亡率(RR=0.69，95%CI 0.37～1.29，P=0.25)、手术干预率(RR=2.09，95%CI 0.55～7.92，P=0.28)、营养相关性腹泻(RR=1.43，95%CI 0.59～3.45，P=0.43)、置管脱出率(RR=0.42，95%CI 0.08～2.17，P=0.30)及营养相关性疼痛(RR=0.94，95%CI 0.32～2.70，P=0.90)等方面与NJEN组相比差异无统计学意义，而感染并发症发生率(RR=0.64，95%CI 0.42～0.99，P=0.04)NGEN组低于NJEN组，这一点与Jiang等[15]Meta分析的结果不同，可能与本研究纳入文献的质量较高及病例数较多有关。NGEN的感染并发症发生率较低，推测可能与其更接近于生理性进食方式，参与营养支持的胃肠道面积更广，从而降低了肠源性感染的风险有关。上述结果提示，根据现已发表的RCT，在SAP的营养支持治疗中，NGEN与NJEN具有相似的临床疗效及耐受性，但前者感染并发症较后者低，且操作相对简便，具有取代后者的可能。

但是，本研究仍有一些不足：①由于SAP本身发病率较低，所以能够纳入的高质量文献及病例数均较少，分析时可信区间较宽，降低了检验效能；②纳入研究的观察终点不一致，表现为部分研究观察终点内容较少，致使不能进行全面的Meta分析；③纳入的Eatock等[10]研究是以Apeche Ⅱ评分＞6分为纳入标准的，但平均Apeche Ⅱ评分为10分，故在一定程度上没有严格按照纳入标准筛选文献。上述不足使本文结论的可靠性受到一定程度影响。期待有更多高质量大样本的RCT以进一步验证NGEN对SAP治疗的有效性与耐受性，为其临床广泛应用取得可靠的循证医学证据。

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