氨甲喋呤 （MTX）用于输卵管妊娠腹腔镜保守手术中的临床观察

朱 林

江苏省溧阳市妇幼保健院妇产科，江苏 溧阳 213300

氨甲喋呤 （MTX）用于输卵管妊娠腹腔镜保守手术中的临床观察

朱 林

江苏省溧阳市妇幼保健院妇产科，江苏 溧阳 213300

目的：以输卵管妊娠拟行腹腔镜保守手术的患者为对象，观察腹腔镜下保守手术局部应用甲氨蝶呤 （MTX）的治疗效果。方法：选取输卵管妊娠需行腹腔镜下保守性手术的患者150例，随机分为2组，A组75例采用腹腔镜保守手术，术中取胚后使用MTX 25 mg（注入输卵管内）。B组75例采用腹腔镜保守手术，不注射MTX。观察两组PEP的发生率及药物毒副反应。结果：A组术后PEP发生1例，B组术后发生7例，发生率为9.3%，B组术后PEP发生率明显高于A组，两组的PEP发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜下输卵管妊娠保守手术治疗，术中局部使用MTX可有效防止持续性异位妊娠的发生，值得临床推广。

腹腔镜；持续性异位妊娠；氨甲喋呤

近年来异位妊娠发病率不断上升且有年轻化趋势［1～2］，要求保留患侧输卵管的患者越来越多，随着腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术的开展，一种新的术后并发症——持续性异位妊娠（PEP）的发生率有所上升。我院自2009年2月至2012年5月对150例输卵管妊娠者行腹腔镜行保守治疗手术，其中有75例术中局部应用氨甲喋呤 （MTX）预防腹腔镜术后PEP，并了解其疗效及安全性。

1 资料和方法

1.1 病例与分组 本组病例为年龄20～40岁的输卵管妊娠患者，均有停经史，停经时间40～75d，B超检查示宫腔内无妊娠囊，附件区包块直径＜5cm，血 β－HCG值为1000～25000 m IU／mL，无腹腔内大出血。150例随机分为A、B两组，A组75例，B组75例，两组的年龄、停经时间及术前24 h血β－HCG值等无明显差别，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 保守手术方法 A、B两组手术方法相同，均采取腹腔镜保守治疗输卵管妊娠的方法，此方法采用电视摄像系统、手术腹腔镜、全自动充气机、高频电凝器、内凝器及冲洗系统。腹腔镜检查，均见输卵管节段性增大或有包块形成，有出血者可见直肠子宫陷凹积血。壶腹部、峡部及间质部妊娠采用开窗取胚术，腹腔镜下固定患侧输卵管，沿输卵管纵轴切开达病灶两端 （1～2cm），取出胚胎组织和血块，创面有出血者电凝止血，清洗盆腔。输卵管伞部妊娠则挤压出胚胎组织。手术结束前吸净盆腔内积血，以生理盐水500～l000 mL彻底冲洗盆腔和腹腔后吸净，输卵管内组织物及腹腔吸出物全部过滤后常规送病理检查，术后病理证实诊断。A组：在术中输卵管切开取胚或伞端挤压胚胎组织后予MTX 25 mg输卵管残腔内注射。B组：在术中输卵管切开取胚或伞端挤压胚胎组织后不注射药物。

1.2.2 监测血β－HCG方法 分别于术前及术后2、6、14 d动态监测血β－HCG值，并密切观察腹痛情况，测量血压和脉搏，15d后每周复查1次血βHCG值直至正常。

1.3 PEP的诊断标准 诊断PEP的诊断尚无统一标准，其诊断主要依靠临床症状、血βHCG及B超，大多数学者报道大同小异，我们可以参考文献［3］：①术后血βHCG升高或相隔3天2次血β－HCG连续测定下降＜20%。②术后异位妊娠的症状及体征仍存在，严重者有内出血的表现。

1.4 统计学处理 统计学分析：两组间计量资料先进行方差齐性分析，方差齐者采用t检验，方差不齐采用t′检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PEP发生率的比较 150例患者均腹腔镜下确诊，术后病理诊断为输卵管妊娠，其中壶腹部妊娠105例，伞部37例，8例间质部妊娠。

A组术后PEP发生1例，B组术后发生7例，发生率为9.3%，B组术后PEP发生率明显高于A组，两组的PEP发生率差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组PEP发生率比较

2.2 两组血HCG值变化情况比较

两组患者术后2、6、14 d的血清βHCG水平均明显低于术前24 h，随着术后时间的延长明显下降（P＜0.01），且以A组下降更为明显，详见表2。表2两组患者治疗前后血清β－HCG变化 。

表2 两组患者治疗前后血清βHCG变化（m IU／mL）

即术前24hA组和B组血HCG没有统计学意义，术后A组血HCG下降更为明显。

2.3 两组患者的毒副反应比较 A组毒副反应的发生率为1.3%（1／75），仅有1例出现轻微的胃肠道反应，无特殊治疗，均自行好转。B组患者均无不良反应。两组毒副反应率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着输卵管妊娠发病率的升高，人们越来越提倡保守性手术，尤其腹腔镜下保守手术成为目前治疗输卵管妊娠的首选术式［4］，但最常见的并发症是PEP，据报道PEP的发生率在剖腹手术中为3%～5%，腹腔镜手术为3%～20%［5］。

腹腔镜下输卵管切开取胚胎或伞端挤压胚胎组织时绒毛组织未清除干净，或取出妊娠组织时散落在盆腔内，致使滋养细胞继续生长，就有可能发生PEP，部分患者甚至可能再次发生腹腔内大出血。

目前治疗PEP的药物有米非司酮、5氟尿嘧啶、前列腺素等，但仍采用MTX为首选药物［6］。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，能抑制叶酸二氢还原酶，干扰DNA、RNA和蛋白质的合成，抑制胚胎滋养细胞分裂，以至胚胎萎缩死亡，同时还具有杀胚迅速、疗效确切、副作用较小等优点，也不会增加以后妊娠的流产率和畸形率的发生。［7］

本文资料中，经MTX输卵管残腔内注射局部用药的A组中，术后PEP发生率为1.3%，而未预防用药的B组患者中术后PEP发生率为9.3%，B组术后PEP发生率明显增高，两组的PEP发生率差异有统计学意义。药物的毒副反应方面，A组仅有1例（1.3%）出现轻微的胃肠道反应，能自行好转，因为B组未使用MTX药物，故无不适反应。两组的毒副反应发生率差异无统计学意义 （P＞0.05）。考虑A组为局部用药，局部药物浓度极高，分布于全身的药量减少，故毒性副反应低，且Lin等指出局部应用MTX疗效强于全身用药［8］。综上所述，腹腔镜保守性手术＋残腔局部注射MTX治疗输卵管妊娠，可有效地预防PEP，该法毒副作用少，安全可靠，值得临床进一步推广。

［1］李琴，孔欣.MTX预防腹腔镜保守治疗宫外孕后PEP的效果分析［J］.中国妇幼保健，2006，21（16）：22882289.

［2］刘林芳，郑秀，王晓莉.异位妊娠发病率上升的病因分析 ［j］.中国误诊学杂志，2003，3（1）：99－100

［3］冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用 ［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，16（4）：204.

［4］周乃菊，孙莉.腹腔镜手术治疗异位妊娠119例分析［j］.中国误诊学杂志，2004，4（3）：437－438.

［5］高玉民，张新艳，段素芬.持续性异位妊娠的研究进展 ［J］.国外医学妇产科学分册，2003，30（2）：76－77.

［6］乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：115.

［7］丰有吉.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2002：61－65.

［8］Lin Y S，Chen C L，Yuan CC，etal.Successful rescue of an early interstitial pregnancy after failed system icmethotrexate treatment：a case report［J］.J Repord Med，2007，52（4）：332－334.

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1007－8517（2013）11－0081－02

2013.04.26）