莫西沙星治疗耐多药肺结核患者的药效学研究

陈星浩 唐蒙轩 巫晓华

耐多药结核病(MDR-TB)的治疗是国际公认的难题，是指由至少对异烟肼和利福平同时耐药的结核分枝杆菌所引起的结核病[1]。近年来MDR-TB患者明显增加，我们对莫西沙星(moxifloxacin，MXF)片，进行了肺结核患者人体内药代动力学、体外药效学和局部介入治疗研究，旨在为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选10名受试者，男性6人，女性4人，年龄18～40(平均29.3±8.1)岁。肺结核持续治疗12个月以上，痰培养经改良罗氏法和Bact-TB法均有结核分枝杆菌生长20或20以上菌落者为阳性，表明对抗结核药物异烟肼等多种耐药，6个月内未服用过喹诺酮类药物及过敏者，排除糖尿病、心肝肾功能不全、有精神病史及孕妇。HRZS(H异烟肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、S链霉素)组合为化疗方案，梯度受试者30名均为确诊的肺结核患者，与另10名药效学受试者均为自愿参与本研究并签署知情同意书，试验方案经本院伦理委员会审批同意后实施，

1.2 仪器及试剂 高效液相色谱仪，包括1525泵、2487紫外可变波长检测器、Brceze工作站(美国Waters公司)，采用YMC-Pack-ODS C18色谱柱，柱温为室温，紫外检测波长为296 nm。BECTEC-960培养仪，试剂为罗氏培养基(L-J media)。

1.3 给药与取血方法 早晨空腹抽取受试者肘静脉血3 ml，并即以200 ml温开水送服盐酸莫西沙星1片(规格:400 mg/片，批号:1107060，拜耳医药保健股份公司生产)，其后于0.5、1.0、2.0、4.0、6.0、8.0、12.0、24.0 h 各抽取肘静脉血 3 ml于肝素抗凝试管中，室温放置后离心(3000ipm/10 min)，分离血清，置于-70℃保存，1周内测定。

1.4 药物浓度测定:采用HPLC法测定血清中的药物浓度[2]。流动相为磷酸二氢钾缓冲液-甲醇-乙睛(65∶15∶20);pH≈3.3，流速:1.0 ml/min，检测波长296nm，取受试者血清200 μl，加 6%高氯酸 100 μl，振荡混匀，以 10000ipm 离心 5 min，取上清液20 μl进行分析。血清标准曲线制备:取10 ml具塞锥形离心管6支，分别精确加入受试者莫西沙星储备液血清10 μl，分别取受试者莫西沙星储备液血清稀释成0.25、0.5、1.0、2.0、4.0、8.0 mg/L 共 6 种浓度，并按前述方法处理后，分别取上清液20 μl进行分析，保留时间为6.5 min，以此标准曲线外标法对受试者血中莫西沙星作定量测定，线性范围为38.55～57.82 mg/L，以浓度对峰面积进行线性回归，得到线性回归方程A=152412c+23640，r=0.9998。方法平均回收98.3%，RSD=5%，最低检测限为0.05 mg/L。

1.5 体外药效学实验

1.5.1 培养基制备 将莫西沙星100 mg/ml加入改良罗氏培养基中，按两倍梯度稀释法稀释后，将结核分枝杆菌(H37 Rv)标准株(10-2CFV/ml)0.1 ml加入，制备终浓度为0.05、0.1、0.2、0.3、0.4、1.0 μg/ml的培养基，在 37℃ 培养箱内培养，最低抑菌浓度(MIC)、最低杀菌浓度(MBC)3周后测定。

1.5.2 时间-杀菌试验 制备12管时间培养基，先将0.2 ml标准株(10-2CFV/m1)，加入2 ml莫西沙星药液(10 mg/L)中，每2 h取0.1 ml接种于1管内，放37℃培养箱内培养，3周后观察结果。

1.5.3 耐药梯度试验 将莫西沙星100 mg/L加入改良罗氏培养基中，按二倍梯度稀释法制备含莫西沙星终浓度为1、2、4、6、8、10 mg/L 的培养基，将 3O 例耐药患者临床分离株(10-2CFV/ml)0.1 ml分别加入，置37℃培养箱内培养，3周后测定结果，统计耐药范围。

1.6 数据处理 血药浓度数据采用DAS2.0药动学软件处理药时数据，确定房室模型，计算出药代动力学等参数。

2 结果

2.1 10例肺结核患者空腹口服莫西沙星400 mg后结果见药-时曲线图(图1)，患者的药-时曲线经模型拟合为一房室模型，其药物动力学参数见表1。

图1 各个时间点的浓度的几何平均值绘制的曲线

表1 莫西沙星在肺结核患者体内药物动力学参数

2.2 3周后测定最低抑菌浓度(MIC)为0.25 μg/ml，最低杀菌浓度(MBC)1 μg/ml。30例耐药结核患者的平均耐药梯度范围在0.25～8 μg/ml。时间-杀菌试验结果证明8～10 h/培养3周，未见TB菌生长。

3 讨论

莫西沙星属于喹诺酮类浓度依赖性杀菌药，具血药峰浓度高、半衰期长、耐受性好的特点，其峰浓度和MIC比值越大，抗结核杆菌作用越强[3]，临床数据显示Cmax/MIC比在10:1和AUC/MIC＞100以上能达到最大的细菌清除率并能预防耐药性的产生，本实验测得莫西沙星对H37Rv的MIC为 0.25 μg/ml，平均血药峰度 Cmax 为 3.11 mg/L·h，Cmax/MIC比值为12.44:1，AUC为40.35 mg/L·h，AUC/MIC比值为161.4，单剂量给药后12、24 h测得体内血药浓度为0.56、0.26 mg/L高于MIC，Cmax是最低杀菌浓度MBC(1 μg/ml)的3倍，消除半衰期T1/2为11.4 h，由此可见，给予莫西沙星400 mg/qd抗结核杆菌可取得满意的临床疗效。

本试验显示10例肺结核患者口服莫西沙星400 mg后2.h内达峰值，药-时曲线下面积为40.35 mg/L·h，与姚苑梅[2]等在国内健康人中的研究结果基本相同，但表观分布容积V/FC为116.49 L低于本试验结果150.02 L(P＜0.05)，说明口服莫西沙星在肺结核患者具有良好的体液、组织分布性，分布相速率常数Ke 0.28大于消除相速率常数Ka 0.05显示莫西沙星在肺结核患者体内吸收快，而消除较慢的药代动力学特性。

MDR-TB多数病程较长，肺部存在大面积干酪病变及肺毁损，当支气管肺屏障由于炎性渗出、干酪样坏死、纤维性增生影响药物对病变肺部的渗透，致使病变组织、结核空洞内的药物浓度更难达到MBC浓度，口服或静脉化疗药效常不理想。近年来，纤支镜技术在耐多药空洞型肺结核的介入治疗中得到良好的应用，经纤支镜可直视患者病灶部位，药物经导管直接注入到空洞内，能显著提高病变组织的药物浓度，临床结果显示，患者的痰菌转阴率、病灶显效率、空洞愈合率等均显著提高，本试验显示，3O例耐药结核患者的平均耐药梯度范围在0.20～8 μg/ml，时间-杀菌试验结果证明8～10 h/培养3周，未见TB菌生长，介入治疗时药物浓度应在8 μg/ml以上，在结核空洞内维持≥8 h，完全杀死结核杆菌，防止耐药菌产生，临床疗效显著优于单纯化疗。

根据药物药效学、药代动力学特点，合理选择靶位器官血药浓度分布较高的抗菌药物，正确制定给药方案，包括药物的用法、用量、给药途径等，药物敏感试验是临床进行抗菌药物合理应用的主要参考指标。

[1] 中华结核和呼吸杂志编辑委员会全国多耐药结核病学术会议纪要.中华结核和呼吸杂志，1999，22(6):382-383.

[2] 姜广路，李雪莲，黄海荣等.莫西沙星抗结核分枝杆菌浓度标准的研究.中华医院感染学杂志，2012，22(16):3674-3676.

[3] 姚苑梅，李东，等.盐酸莫西沙星片在健康人体的药动学研究.中国药师，2010，13(6):793-796.