Dieulafoy病导致消化道大出血1例报告并文献复习

谢光洪, 王海波，吴 强，高 原, 赵 逵

(遵义医学院附属医院 消化内科，贵州 遵义 563099)

Dieulafoy病导致消化道大出血1例报告并文献复习

谢光洪, 王海波，吴 强，高 原, 赵 逵

(遵义医学院附属医院 消化内科，贵州 遵义 563099)

Dieulafoy病;消化道大出血;诊断;治疗

Dieulafoy病引起的上消化道大出血在临床上比较少见，虽然相比较于常见病因：门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血、消化性溃疡出血、食管贲门黏膜撕裂综合征和急性糜烂出血性胃炎而言较为少见，但发生大出血时易致失血性休克，甚至危及患者生命，临床上又容易造成误诊和漏诊，因此现总结2012年我科成功治疗的1例Dieulafoy病患者，并随访6个月，患者无再发出血，结合文献复习报告如下。

1 病例介绍

患者，女性，52岁，因“呕血2h”入院。2 h前患者无明显诱因出现呕血，血中混有血凝块及胃内容物，量约2 000 mL,伴有头晕，四肢乏力，心悸，出汗，轻微腹痛，无腹胀，1d前患者解黑便，尿少。既往无特殊病史。发病期间有服用非甾体类抗炎药病史。查体：脉搏 115次/min，血压 75/54 mmHg，神志清楚，睑结膜及面色苍白，四肢冰凉，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。实验室检查：血常规示RBC 2.1×1012/L,血红蛋白 50 g/L,大便潜血实验(++++)，血生化示 Ca2+1.95 mmol/L,ALT及AST无异常。心电图示：无异常，胸部X线示：无异常。急诊胃镜示：胃底体交界处靠近小弯侧见一活动性出血灶，动脉残端正在搏动性出血，见图1。临床诊断：①上消化道大出血(Dieulafoy动脉破裂);②失血性休克。

注：胃底体交界小弯侧恒径动脉破裂出血。 图1 Dieulafoy病导致胃动脉破裂

患者入院后给予禁食，止血，抑酸，输血，补液等治疗，行急诊内镜下套扎术和钛夹止血术，用1:10000 肾上腺素生理盐水20 mL注射于出血灶处及出血灶周围，每点注射0.5～0.8 mL，并向出血部位喷洒止血药物直至出血停止后安返病房。

2 讨论

2.1 病因与发病机制 Dieulafoy病又叫胃恒径动脉综合征，是一种先天性血管畸形疾病。1898年法国外科医生Dieulafoy首次报道1例因恒径动脉破裂导致上消化道出血而死亡的病例，故该病被命名为Dieulafoy病[1]，又称粘膜下恒径动脉综合征，简称杜氏病。恒径动脉因各种原因发生畸形，且畸形常发生发生于直径为1 mm至3 mm的动脉。Dieulafoy病可发生于消化道的任何一个部位，但大部分病例发生于胃底体结合部距贲门6～8cm处的小弯侧,本病发病一般很隐匿，可无先兆，一旦破裂则出血量大常常导致患者失血性休克。Dieulafoy病发病机制尚不清楚，也有人认为它是一种血管退行性病变，随着年龄的增长和胃粘膜的萎缩，该血管在粘膜下呈蚯蚓状扩张，当粘膜受到压力作用发生坏死并形成溃疡，致使血管壁发生非炎症性纤维素样坏死[2]，进而动脉压力过高发生破裂导致出血,这个原因可以解释Dieulafoy病的发病年龄偏大[3],但Dieulafoy病有时也可见于新生儿[4]。此外，饮酒、进食刺激性食物、或者服用非甾体类抗炎药也可以诱发Dieulafoy动脉破裂致消化道大出血。

2.2 临床表现 大部分患者以呕血起病，有时也可表现为黑便，或不明原因的消化道出血。Dieulafoy病所致的消化道出血有一个典型表现是反复出血，其间隔可为几小时或是几天，并呈进行性加重，出血可自行停止，行胃镜检查时有时看不到出血灶，但很快又会突然出血，因出血量大致患者很快出现为失血性休克。

2.3 诊断方法 随着消化内镜的不断改进及内镜医生专业水平不断提高，对Dieulafoy病的确诊率也很高，特别是急诊胃镜检查对活动性或近期出血病变的确诊率高达74%～93.7%[5]。 因此，为了提高确诊率最好在消化道出血停止后24 h内进行检查。对部分病例则需多次行胃镜检查才能确诊。部分临床医生很容易因为患者发病期间服用过非甾体类抗炎药而满足于急性糜烂出血性胃炎的诊断；也有部分内镜医生只要找到溃疡就放弃仔细检查，以上情况都容易导致误诊和漏诊。如果出血较多可以充分吸引积血使视野更加清晰，必要时可以使用生理盐水反复冲洗出血部位，并适当充气使胃黏膜皱襞变平而易于观察。Dieulafoy病为病因的消化道出血内镜下特点主要有：①胃小弯区域见粘膜缺损；②粘膜缺损以下有时可见血管裸露走行其上附有血痂或血凝块；③处于活动性出血的血管有时可见露滴样渗血或喷射性出血。除电子胃镜的使用外，临床上还可以用选择性腹腔动脉造影和放射性核素闪烁摄影法来诊断该病，但这两种方法对设备和技术要求较高，临床上操作比较困难，不适宜行急诊诊断该病，因此使用较少。

2.4 治疗措施 Dieulafoy病致消化道出血的病因及发病机制和一般消化道出血病因不一样，因此单纯用药物治疗效果较差且病情容易反复，通常无效[6]。现在临床上主要的治疗方法有：(1)内镜治疗，包括①注射治疗；②热探头凝固治疗；③微波凝固治疗；④高频电凝治疗；⑤激光治疗；⑥注射联合热治疗。内镜止血治疗成功率在85%以上[7-8]，特别是内镜下钛夹止血治疗Dieulafoy 病疗效确切，组织损伤小，复发率低。其具体治疗方式是：找到新鲜的血凝块附着点[9],内镜下行钛夹止血术。吴寒等[10]报告内镜下钛夹止血在消化道出血治疗中首次止血率为95%。沈洪章等[11]报道38 例Dieulafoy 病中，其中24例行金属钛夹止血，收到了很好的疗效。(2)栓塞治疗 选择这种治疗手段需要三个条件：①插管选择胃左动脉；②血管造影明确病灶和出血点无侧支血管；③生命体征平稳，有足够时间从容地进行栓塞治疗。对于内镜治疗失败而又不能耐受外科手术者应作为首选治疗手段。(3)手术治疗，在以上方法都无法成功止血的情况下，手术是治疗Dieulafoy病的最后方法。包括胃大部切除术、胃广泛楔形切除术和单纯缝合术。胃大部切除术效果明显，但对消化功能影响较大；胃广泛楔形切除术能比较彻底的切除病灶避免再发出血，术后对消化功能影响也较小，因此目前临床上应用较多；单纯缝扎术操作简单，但术后复发风险较高，临床上应用较少。

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[10] 吴寒，吴毓麟，邹晓平.内镜下止血夹在消化道出血治疗中的应用[J].中华消化内镜杂志，2008，25(8):428-429.

[11]沈洪章，王亚东，朱家沂，等.Dieulafoy病致上消化道出血内镜诊治分析[J].中华消化内镜杂志，2005，22(6):416-417.

[收稿2013-02-04;修回2013-03-07]

(编辑：王福军)

R573.2

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1000-2715(2013)02-0168-02

赵逵,男，教授，硕士生导师,研究方向：大肠肿瘤,E-mail: kuizhao95868@MSN.com。