大学生注意力缺陷过动症的评估及应对策略

尤肖南，王成鑫

（1.湖北大学 外国语学院，湖北 武汉 430062；2.江汉大学 医学院病理学与病理生理学教研室，湖北 武汉 430056）

注意力缺陷过动症（Attention-deficit/hyperac⁃tivity disorder，ADD，ADHD）或其他学习障碍（learning disability，LD）如诵读困难（dyslexia）等，是一种持续性综合症，以注意力不集中、多动和冲动行为为特征，以前一直被认为仅仅是儿童或青少年期的一种症状，但从目前情况来看，其也是成人常见一种病症［1-3］，全球约8%～12%的儿童受其影响［4］，上述表现从7岁以前即开始（最宽的标准从10岁前开始），大约一半到三分之二的ADHD儿童到成年时仍具有明显的ADHD症状和行为，即持续到大学的成年期［5-6］。ADHD/LD和ADD在我国大学生中的发病情况尚未受到足够的重视，特别是对于轻度症状、情绪失调及隐性学习障碍者，鲜有这方面的研究文章，准确发病人数更不清楚。

美国的研究资料显示ADHD占在校生的2%，但近十年来的发病数几乎翻倍，在校生的发病总数达到394500，这还不包括智力发育迟钝、自闭症或孤独症、颅脑损伤和其他严重病变［7］。Wolf［3］报道 ADHD 占美国全日制大学新生的9%。该病通常延续一生的时间，并影响他们的工作、学习、家庭和社会生活。虽然ADHD只是人体单一性的功能紊乱，仅有少数人发病，但常伴发其他行为及情感方面的障碍，如对立违抗性障碍（oppositional defiant disorder，ODD），行为紊乱（conduct disorder，CD）和药物滥用（substance abuse）等［1，8］，遗传和环境因素在ADHD 的发生发展中起重要作用［9］。

ADHD也是常见的一种心理行为障碍，必需引起政府、学校、广大家长、老师、医务工作者及全社会的重视和关注，如果不能得到及时正确的认识和应对，病情会逐渐加重，有的学校由于对ADHD认识不足，甚至将其作为精神病患者，作出休学或退学的决定，不仅会影响学生自己的学习和生活，而且还会给家庭、学校和社会造成极大的伤害，也给家庭和社会带来沉重的负担。国外资料显示，在大家的呵护下，绝大多数ADHD患者能够完成高等院校的学业，甚至拿到专业的学位。

1 对注意力缺陷过动症的认识过程

1798 年，苏格兰医生 Crichton［10］提出首例类似目前DSM-IV-TR认定的ADHD病症。在Crichton的描述中，具有注意力缺失的患者对生活中的各种事物都有可能产生注意力涣散，例如房间里有人走动或因此发出的响声，搬动桌椅、关门的声音，狗吠声，温度过冷过热，光线过强过暗等。

1844年，德国的精神病学家海因里希·霍夫曼（Heinrich Hoffmann）博士在他的故事书“Struw⁃welpeter”烦 躁 菲 利 普（“Fidgety Phil”，Zappel⁃philipp”）故事中描述的由于儿子在晚餐时的烦躁行为而引起了一场家庭冲突，在这里海因里希·霍夫曼博士提供了一个很好的早期儿童患有ADHD的病例。

1902年，一位被称为英国儿科学之父的医生乔治史提尔（George Still）发现一些孩子似乎停不下来，情绪容易起伏，常常惹麻烦。史提尔医生认为这些儿童“对于动作控制有不正常之处。”他写了以此为主题的文章发表在英国医学期刊上［11］。因此，Still被认为是开创了科学的ADHD新起点［12-13］。之后又有不少学者，包括Tredgold、Kramer等［14-16］对ADHD进行了不断的完善和补充。由于对ADHD的病因、主要症状和干预措施的认识不一，本症名称被不断更改。

目前，国际上较通用的诊断标准有世界卫生组织的《国际疾病分类ICD》和美国精神病学会（APA）的《精神障碍诊断和统计手册，DSM》两大系统。APA从1952年起制订《心理障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅰ）。1968年美国精神疾病诊断准则手册第二版（DSM-Ⅱ）里将ADHD命名为儿童期过动症。从1974年着手制订并在1980年正式出版的DSM-Ⅲ特别受到重视，因为它有一整套临床工作用的诊断标准，其无论于临床工作还是科学研究都有很大帮助。DSM-Ⅲ对于过动症作了更完善的描述，并将它称之为“儿童期过动反应异常。”，主要表现有3点：注意力不集中、行为冲动、活动过度［12］，经过多次修改后，“注意力缺陷过动症”这个名词终于产生。1987年APA又修订出版了DSM-Ⅲ-R。但是，精神医学发展迅速，从1987年起又着手DSM-Ⅳ的制订。1994年的DSM-Ⅳ及2000年的 DSM-Ⅳ-TR 版本相继完成，DSM-Ⅴ［17］也将出版。

2 注意力缺陷过动症的原因

ADHD与大多数精神障碍类疾病一样，缺乏特异的病因学或病理学改变，目前仅有各种不同的假设，来自神经及化学性的解释占了大部分。除此之外，亦有解剖学、遗传、饮食、社会和环境等因素的作用。

2.1 神经及化学性因素

人的脑中有主管学习、自我抑制、产生动机等的网状活化系统（reticular activating system，RAS）而在RAS内，有主管注意力的多巴胺（Dopamine）、正肾上腺素等神经传导的物质，缺乏这些物质或这些物质有异常时，即会诱发ADHD。但色胺酸（serotonine）等亦与ADHD发病有关。更重要的是，由于ADHD是一种疾病，需要接受具体的诊断和治疗，千万不要单纯地认为ADHD是因为天生的个性或是因外部环境所引起的。

2.2 遗传性因素

在许多ADHD基因研究中发现，ADHD患者的父母或其兄弟姊妹中，30%也有注意力缺失的问题。但是目前并没有很具体的结论，ADHD不会单纯地因某种遗传性而引起，只是认为与遗传有关，大多数ADHD病例可能是各种基因综合作用的结果。

2.3 环境与饮食因素

研究发现，怀孕时胎儿的状态与注意力缺失有关，如怀孕时期孕妇的营养不良、吸烟、过多的压力、感染等因素的影响，同时，早产儿或难产时头部受到损伤等，也可能成为引起ADHD的因素。但这并不代表其就一定能引起ADHD。虽然过度看电视、铅中毒、暴露于高压电流地区的辐射、日光灯暴露、电动玩具、过敏、缺乏维生素，摄取过多的食用色素、添加物、腌制食物、精制砂糖等，均会造成过动的说法并没有确实的证据，但还是应该尽量避免这些有害因素为好。

2.4 解剖学原因

目前认为ADHD为先天性的，有可能是神经及化学性原因所造成的现象，ADHD儿童脑部的基本构造在外观上并无异常，但在脑功能方面可发现细微的功能障碍。可因孕妇吸烟、饮酒、滥用药物等各种原因造成。根据美国疾病控制及防御中心（CDC）的研究，ADHD是多种精神失调的合称。因此，要正确诊断这一病症，不能依靠单一测试去确定，而必须同时采用多种测试配合去确认。

核磁共振（MRI）与功能性扫描（FMRI）分析脑部血流量可帮助我们了解ADHD患者，目前最一致的资料是ADHD患者小脑中间（小脑蚓部，位于脑后下端及脑部中间区域）的萎缩，使小脑活跃度降低。过去认为ADHD与大脑前额叶相关。实际是大部分受ADHD困扰的人是由于小脑没有适当地发挥功能。小脑发育不良的人同时常伴有ADHD的症状。

2.5 社会因素

世界卫生组织指出，多动症的发病表明家庭功能障碍或教育系统存在不足之处，而不是个别的精神病理学原因。有研究发现典型的ADHD者，其在儿童期常有遭受暴力和精神虐待的经历。伴有创伤后应激综合征（PTSD）者常有执行功能和注意力缺陷，易误诊为多动症［18］。

3 ADHD分类

依据第四版修改版DSM（DSM-Ⅳ-TR，APA，2000年）记载ADHD的主要症状是：注意力涣散（inattentive）或 集中困难（Attention-deficit）、活动量过多（hyperactive或 hyperkinetic）自制力弱（impulsive）。基于上述3种症状表现的不同，把ADHD再细分为3型。

1）注意障碍为主型（mainly inattentive）：在注意缺陷9项症状中至少符合6项。

2）多动-冲动型（mainly hyperactive-impul⁃sive）：在多动、冲动的9项症状中至少符合6项。

3）混合型（combination）：同时符合注意障碍为主型和多动-冲动型的诊断标准（各型均需至少符合6项）。

有ADHD的孩子，通常表现为注意力不集中、无法抑制自己的冲动以及坐立不安。大学生/成人也经常不断地受到ADHD的影响，主要问题则在于患者无法计划好他们的生活与每日的学习及简单的工作，而注意力不集中与坐立不安的情况常是次要的问题。同时，每种症状都必须在一个以上的环境中发生，比如说：在学校与在家里。其他条件包括必须在7岁以前就观察到相关症状，且同心理因素无关。

4 ADHD的界定及其特征

ADHD的界定主要依据病史和对特殊行为症状的观察和描述。ADHD具有一个或多个连续的特征，运用磁共振成像技术发现ADHD前额皮质区发育迟缓。然而，ADHD的界定是基于行为基础上的，并非意味着一种神经性疾病。ADHD是一种伴有对立违抗性障碍和行为障碍的破坏性行为障碍。通过精神评估确定ADHD的诊断，但也可辅以身体检查、影像学检查和实验室检查，以排除其他潜在原因或合并症。为便于临床医师规范诊断，国内外许多专业机构或专家组推出了相应的界定指南。其中最具影响的诊断标准主要采用以下两种诊断系统。

1）美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册第四版，在北美广泛使用，其他地区应用也较多，我国目前多数也采用这一诊断系统；

2）世界卫生组织制定的国际疾病分类第l0版（International Classification of Diseases，ICD）欧洲国家采用较多。如果使用DSM-Ⅳ标准（如表1），诊断则更加容易［11］。

修订版的DSM-Ⅴ包括：（1）修改了对每种症状的实例的表述；（2）发病年龄的改变；（3）ADHD的子类型发生变化；（4）将自闭症/孤独症从排除性标准的疾病谱中剔除。ADHD的症状以及诊断的规范也越来越明朗，使其不仅适用于儿童，也适用于青少年和成人的判定［17］。

表1 诊断评定ADHD的症状学标准

5 患有ADHD和情感紊乱及其他隐匿性缺陷的大学生

5.1 患有隐匿性缺陷的大学生

隐匿性缺陷是大学校园增长最快的隐患，这是一组异质性疾病，常与其他心理、行为问题、或多或少的精神缺陷、ADD、LD、外伤性脑损伤、神经性认知缺陷合并存在。之所以称之为隐匿，是因为同物理性、感觉神经性或运动性损伤相比较，该缺陷更不容易被察觉。这个本该受到重视和保护的特殊群体反而易遭受误解和偏见［3］。

LD、ADHD及心理障碍的年轻患者所具有的临床特点会有很多相似之处，他们在大学的表现和需求也会有类似之处，如果大学生表现出一连串无法确定的在校问题，就应该对他们做仔细全面的评估诊断，也就是从发病史到神经心理、心理教育和心理/情感的全面评估。

5.2 情绪冲动的症状

Barkley和 Murphy［16］认为 ADHD 患者情感冲动的症状包括：（1）不耐烦；（2）易怒；（3）易烦躁；（4）反应过度；（5）易兴奋等等。无论是现在的ICD-10、DSM-Ⅳ还是即将再版DSM-Ⅴ均未将情绪失调作为ADHD的重要症状，不过有些作者（如Wender 1995），用一种更为具有区别性的方式描述成人ADHD，并通过成人情绪症状的症状学概念，提出成年患者的主观经历可考虑作为产生情绪失调的原因。应用Wender-Reimherr成人AD评定量表的以下症状：情感波动大，易发脾气，情绪失调即可确立［2，19-20］。

6 ADHD后延症

ADHD后延症以自闭症、抑郁症、焦虑症为主。由于在语言方面的不足及行为与常人的差异，使其无法与他人正常交往、合作，甚至会出现反社会、反人类或自杀等心理现象。而由于药价较贵，或对本病的认识不足导致早期无法得到很好的治疗。在成年后，变为社会不良分子，给社会造成混乱。

成年ADHD患者都有一个共同感觉，那就是觉得事情不太对劲儿，但又不知哪里出了问题。他们内疚，自责，有挫败感，希望得到帮助。尤其是在过重的学业要求下，ADHD学生很容易被定位为问题青少年，同时本人也因无法充分地发挥本身的能力而失去对学业的兴趣。由于自信心不够强，常常会引起各种问题与行为异常，最后会感到被孤立无援。

7 成人ADHD的干预及应对措施

目前虽然没有治愈ADHD的方法，但有不少十分有效的应对干预措施，包括教育、心理治疗、行为治疗、运动治疗、药物治疗等。

7.1 教育措施

尽可能多地了解情绪失调症，通过教育，成年人可以认识到自己的情况并设定切实可行、能够达到的目标。ADHD患者如果知道自己所经历的困难并非由于性格缺陷，他们的自尊心会大幅提升。

7.2 行为治疗

行为治疗是ADHD的必要治疗措施，主要体现在自我管理、时间管理、学校及家庭行为控制等方面。如果单纯的药物治疗很可能随着停药效果就消失了，但如果同步配合行为学治疗就会在停药后保持某些有效的行为特点。鉴于许多ADHD成年患者具有缺乏条理性、健忘和动力不足的症状，提出下列建议：把每天要做的事情列一张明细表；制定有计划的日程表；随身携带便签簿，记下各种想做的事情，如果觉得录音设备效果更好，可以不用便签簿；把计划、要做的事情清单、约会安排放在家里和办公室显眼的地方；学习和实践时间管理技巧；把大的任务分解成小的、易操作的任务；建立奖励机制，当你完成了任务就奖励自己，不要忽略小的成就，积少成多。

7.3 心理治疗

心理认知行为治疗、人际心理治疗和家庭治疗主要针对ADHD的情绪、亲子关系、人际交往、自我认知等方面展开，这些方面对于ADHD适应社会、发展自我是非常有益的。

ADHD成年患者通常在学业、工作、人际关系等方面有受挫史。因此，非常重要的一点就是要找一个既能使他们学会看到自己的优点，又能提升社交技巧、增强自信心、学会放松及怒气控制方法。

7.4 神经生理训练

ADHD有着明确的神经反应缺陷。神经生理训练对改善ADHD的神经反应能力有效。可以有针对性地、循序渐进地改善这种神经反应缺陷，使其对目标刺激反应的正确率越来越高、疏漏越来越少。另外还有脑生物反馈训练、中医药、针灸治疗方式等。

7.5 运动治疗

运动治疗方案是直接针对造成学习困难的问题根源——小脑发育迟缓，以运动刺激小脑的自动化机制，改善脑部管理阅读、书写、注意力、动作协调等特定区域的效率，而且一旦改善后，就不会退步，这种脑部生理特性改变的可能性，称为“脑神经细胞的可塑性（Neuroplasticity）”。

7.6 药物治疗

多数ADHD在服药物后多动行为或认知功能都有改善，但药量难以掌控及药物副作用可导致因营养不良而影响骨骼生长和发育，以及停药后可能引起行为反弹现象等问题，要求在用药过程中，对药物剂量的控制和药物疗效的评价必须准确无误。

目前市场上主要有3种药物：择思达和专注达（盐酸托莫西汀胶囊），1次/d，利他林（盐酸哌甲酯片）2～3次/d。一些针对儿童的药物，成年人服用也有效。适当服药可帮助成年人改善注意力不集中、坐立不安等症状。美国哈佛大学研究发现，利他林（Ritalin）可增进ADHD小脑活跃度低部位的活跃度。

7.7 其他有助于改善ADHD成年患者症状的建议

定期运动、培养幽默感、摈弃消极的自我否定、接触自然、减少或戒除白酒和其他药物、以健康有益的形式参与使人振奋的活动。这种活动可减轻因生活枯燥而引起的负面躁动、找到那些能够使用这些方法来为你的努力提供反馈的人，这些人应该是支持型、鼓励性和具有幽默感的人、在实践中学习有效的沟通能力、了解那些有助于学习和就业评估的社区资源。

注意力缺陷过动症不仅仅是儿童或青少年期的病症，也是一种成人常见病症，其在我国大学生中的发病情况尚未受到足够的重视，特别是对于轻度症状、情绪失调及隐性学习障碍者，几乎没有这方面的研究文章，因此如果大学生表现出一连串无法确定的在校问题，就应该对他们做仔细全面的评估诊断，也就是从发病史到神经心理、心理教育到心理/情感的全面评估。这项评估将向学生、家庭和大学提供理解学生学业困难的必要信息，以便可以针对学生的特殊需求进行适当干预，从而缓解或抵消情绪失调造成的影响，减轻和消除ADHD对个人、家庭和社会的损害，促其学有所成，由社会的负担变为为社会创造财富之人。

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