卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴中-低分化鳞癌1例并文献复习

镇鸿燕 ，陈琼霞 ，刘丽江

（1.江汉大学 第二附属医院病理科，湖北 武汉 430050；2.江汉大学 医学院病理学与病理生理学教研室，湖北 武汉 430056； 3.江大病理诊断所，湖北 武汉 430056）

成熟性囊性畸胎瘤（teratoma）是来源于原始生殖细胞的常见肿瘤，最常发生于卵巢，约占卵巢肿瘤的10%～20%。该肿瘤大多数为良性，预后好，其中1%～2%的病例可以发生恶性变，以鳞状细胞癌最为常见（75%～90%）［1-2］。尽管成熟性囊性畸胎瘤伴鳞癌是临床上最常见的类型，但是在术前以及术中明确该型肿瘤的诊断仍有困难，这是导致病人预后不良的重要原因之一。此外，术后病理学检查是否仔细规范，也是造成漏诊的原因之一［3］。笔者报道1例近期诊断的卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴鳞状细胞癌的体会，并结合文献复习提高对该病的认识，以解决临床病理的诊断与鉴别诊断问题。

1 资料与方法

1.1 临床资料

女性，55岁，23岁结婚，妊娠1次产1次，绝经5年。下腹部包块20余年，因无明显诱因出现的下腹部胀痛不适及腹部可扪及包块而就诊。B超检查发现卵巢区10 cm×10 cm囊性病变。CT检查发现：约相当于盆腔层面可见脂肪、液体及实性密度构成的包块，形如“水上浮莲”，前腹壁显突起，稍显受压。提示盆腔多种成分包块，考虑为畸胎瘤（图1）。术中见腹腔一巨大囊性包块，约15 cm×15 cm×15 cm大小，起源于右侧附件，并与左侧附件粘连，切开内见黄色液体约1000 mL，并含毛发。临床诊断：右卵巢成熟性囊性畸胎瘤。

1.2 方法

手术切除标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，HE染色。免疫组化染色采用SP法，抗体PCK、CK5/6、p63、α-inhibin、Vimentin等特异性抗体及免疫组化染色试剂盒均购自北京中杉生物制品有限公司，以已知阳性片或内对照、出现棕色颗粒为阳性结果判断。

2 结果

2.1 巨检

送检手术切除的灰白灰褐色囊状肿物，18 cm×11 cm×7 cm，囊内含脂质与毛发，可剥离，囊壁较光滑，未见液体及黏液成分。囊内一侧见4 cm×3 cm灰白色实性区域，切面灰白色、质脆（图2）。

2.2 镜检

肿瘤囊壁组织见内衬鳞状上皮，其下方可见皮脂腺、毛囊及毛发；实性区域主要为增生的纤维组织，夹杂有较多的炎性细胞，以慢性炎性细胞为主。在增生的纤维组织及浸润的炎性细胞中，可见散在的核大深染的呈弥漫和小片状排列的细胞，核仁不明显，部分细胞呈梭型。再次在灰白色实性区取材，镜下见不同分化阶段的鳞状细胞癌成分。小片状高分化鳞癌区可见细胞内角化、细胞间桥及角化珠。

2.3 免疫组化染色结果

PCK及CK5/6：恶性细胞细胞呈阳性表达（图3～图5），p63：恶性肿瘤细胞呈阳性表达，α-inhibin阴性，Vimentin阴性。

2.4 病理诊断

（右卵巢）成熟性囊性畸胎瘤伴中-低分化鳞状细胞癌。

图1 盆腔层面可见脂肪、液体及实性密度构成的包块，形如“水上浮莲”

图5 （a） 恶性肿瘤细呈CK5/6阳性，SP法；图5（b）恶性肿瘤细胞呈PCK灶状阳性，SP法

3 讨论

畸胎瘤（teratoma）是源于减数分裂后的生殖细胞的肿瘤［4］，具有向体细胞多项分化的潜能，大多数肿瘤含有至少2～3个胚层。畸胎瘤多发于卵巢，约占所有卵巢肿瘤的10%～20%。

成熟性囊性畸胎瘤伴鳞状细胞癌是卵巢畸胎瘤中发生恶性转化的最常见的组织学类型，约占成熟性囊性畸胎瘤恶性转化的75%～90%［1-2］。其发病年龄最小19岁，最大87岁，一般在45～60岁之间，平均年龄为 55岁［3］。Kikkawa等［4］研究一组病例后发现，成熟性囊性畸胎瘤的平均发病年龄为37.5岁，肿块大小平均为8.8 cm，而成熟性囊性畸胎瘤伴鳞状细胞癌则平均为55.2岁，肿块大小平均为15.2 cm，并据此认为年龄及肿块大小是鉴别诊断的重要依据之一，提出45岁以上的病例要考虑成熟性囊性畸胎瘤伴鳞状细胞癌的可能。因此，尤其是绝经期妇女出现的下腹疼痛及可触及的较大肿块要考虑成熟性囊性畸胎瘤伴鳞状细胞癌。本例由于临床医生对病人的年龄以及腹部出现的较大肿块重视不够，加之B超检查提示卵巢区的囊性病变，从而忽视了伴有恶性转化的可能。CT检查发现囊性包块中含实性病变区，也没有引起临床医师的足够注意，从而在术前没有考虑成熟性囊性畸胎瘤伴鳞状细胞癌的诊断。

成熟性囊性畸胎瘤伴鳞状细胞癌预后较差，5年生存率为52%，肿瘤的分期、组织学的分化程度及血管有无浸润将会影响病人的预后，特别是出现血管浸润的病例病死率较高［5］。

术后病理学检查发现成熟性囊性畸胎瘤伴鳞状细胞癌是该病确诊的重要途径，典型病变病理诊断没有困难。本例在形态学上表现为增生的纤维组织，夹杂有较多的炎性细胞，其间散在的核大深染的肿瘤细胞呈弥漫排列。如果观察不仔细以及未进行进一步的检查，极易漏诊。总结本例病理诊断的体会是，对于成熟性囊性畸胎瘤的实性病变区域，应该进行详细的巨检和镜检，尤其是对于年龄在45岁以上的绝经妇女并伴有下腹部疼痛病史的病例。本研究在对囊性病变中出现4 cm×3 cm灰白色实性区域进行的多点取材，为该病例的正确诊断打下了基础。

组织学上，成熟性囊性畸胎瘤伴鳞状细胞癌以高-中等分化的鳞癌多见，HE染色下的诊断不困难。但是，由于本例在形态学上表现出了肿瘤细胞异质性特点，初检时笔者考虑恶性转化部分为间叶来源，后经多点取材以及免疫组化染色（PCK及CK5/6阳性，Vimentin阴性）证实为中-低分化鳞状细胞癌。该例病理诊断的经过再次提示，仔细的病理学检查和免疫组化染色的应用在确诊上具有非常重要的价值。

成熟性囊性畸胎瘤伴鳞状细胞癌的发病机制并不清楚，Devouassoux-Shisheboran等［6］报道，对于成熟性畸胎瘤伴发的恶性成分，进行选择性组织显微切割和基因分析显示，恶性成分与成熟畸胎瘤组织一致，为纯合子基因型，说明两者之间存在关联。Hirakawa等［3］研究发现：28例成熟性囊性畸胎瘤伴发鳞状细胞癌病例中11例鳞癌源于纤毛或非纤毛柱状上皮或源于化生的鳞状上皮，但结果还有待于进一步证实。

［1］Tangjitgamol S，Manusirivithaya S，Sheanakul C，et al.Squamous cell carcinoma arising from dermoid cyst：case reports and review of literature［J］.Int J Gynecol Cancer，2003，13（4）：558-563.

［2］Park J Y，Kim D Y，Kim J H，et al.Malignant transfor⁃mation of mature cystic teratoma of the ovary：experi⁃ence at a single institution［J］.Eur J Obstet Gynecol Re⁃prod Biol，2008，14（2）：173-178.

［3］Hirakawa T，Tsuneyoshi M，Enjoji M.Squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ova⁃ry：clinicopathologic and topographic analysis［J］.Am J Surg Pathol，1989，13（5）：397-405.

［4］Kikkawa F，Nawa A，Tamakoshi K，et al.Diagnosis of squamous cell carcinoma arising from mature cystic ter⁃atoma of the ovary［J］.Cancer， 1998，82（11）：2249-2255.

［5］Hackethal A，Brueggmann D，Bohlmann M K，et al.Squamous-cell carcinoma in mature cystic teratoma of the ovary：systematic review and analysis of published data［J］.Lancet Oncol，2008，9（12）：1173-1180.

［6］Devouassoux-Shisheboran M，Vortmeyer A O，Silver S A，et al.Teratomatous genotype detected in malignan⁃cies of a non-germ cell phenotype［J］.Lab Invest，2000，80（1）：81-86.