胰十二指肠切除术后胰肠吻合口出血与胰管内置管留置空肠长度的关系

王刚成 韩广森 任莹坤 程勇

·论著·

胰十二指肠切除术后胰肠吻合口出血与胰管内置管留置空肠长度的关系

王刚成 韩广森 任莹坤 程勇

目的探讨胰十二指肠切除术后胰肠吻合口出血与胰肠套入捆扎吻合后胰管内置管留置空肠长度的关系。方法2006年8月至2011年8月行胰十二指肠切除术63例，均采用Child消化道重建方式，胰肠吻合重建分为A、B、C三组。A组22例，胰肠吻合采用胰腺残端套入空肠捆扎法吻合，胰腺残端外内支撑管长度15 cm；B组21例，吻合方法同A组，胰腺残端外内支撑管长度为5 cm；C组20例，采用胰腺残端与空肠黏膜吻合，胰腺残端外内支撑管长度为5 cm。结果A组2例(9.1%)发生胰肠吻合口出血，经非手术治疗均痊愈。B组8例(38.1%)发生胰肠吻合口出血，其中2例因出血病死，3例行二次手术止血治愈，3例经非手术治疗痊愈。C组无一例发生胰肠吻合口出血。A组和B组患者发生出血的时间均在术后15 d左右，A、B两组胰肠吻合口出血发生率的差异具有统计学意义(χ2=9.428，P=0.009)。结论胰肠套入捆扎吻合术后发生胰肠吻合口出血与胰管内支撑管留置空肠的长度过短有关。

胰十二指肠切除术； 胰管空肠吻合术； 手术后出血； 捆绑式

胰十二指肠切除术胰肠吻合方式中胰腺残端套入空肠捆扎法在临床上比较常用。该吻合方式是将胰液经胰管内支撑管引流体外或经留置于空肠内的内支撑管引流至肠内。但内支撑管引流至肠内者的胰肠吻合口出血临床比较多见，表现为T管出血，出血严重者需要行二次手术，甚至因出血量多而致死。为此，本研究探讨留置于空肠内的胰管内支撑管的长度与胰肠吻合口出血的关系，以供临床参考。

资料与方法

一、一般资料

2006年8月至2011年8月我科收治十二指肠乳头癌12例，胰头、颈癌15例，胆总管下段癌20例，壶腹部癌16例。63例患者中男34例，女29例，年龄36～68岁，中位年龄63岁。术前实验室检查、胸片、心电图等均无手术绝对禁忌；近期无急性发作全身感染，无激素内分泌类和 (或)影响免疫功能等药物服用史。术前腹部CT、MRI及术中探查，肿瘤均未侵及肠系膜上血管及下腔静脉，无远处转移。所有患者均由同一组医师行根治性胰十二指肠切除术，消化道重建采用Child法。根据胰肠吻合方式及胰腺内置管的长度不同分为A、B、C 三组。

二、手术方法

根治性十二指肠切除术常规整块切除胆总管下段、胃远端、胰头、钩突及十二指肠降部、升部、水平部或保留十二指肠水平部末端。根据术前影像学、术中探查情况及肿瘤分期，同时清除该区域淋巴结。消化道重建方式为改良的Child法，重建顺序为胰-肠、胆-肠和胃-肠吻合。A组22例，B组21例，共43例，均采用胰腺空肠套入捆扎吻合法。残胰游离2.5～3.0 cm，胰管内置支撑管，残胰断端行间断缝合止血，但必须避免将主胰管缝合或结扎。距离屈氏韧带约25 cm处离断空肠，将远端空肠与残胰吻合，胰腺残端两侧分别用丝线与相对应的空肠两侧黏膜缝合固定，将残胰断端直接套入空肠腔(空肠不去黏膜处理)2 cm。然后在吻合口两侧分别经空肠壁胰腺行缝合捆扎固定1～2针，检查吻合口周围有无漏缝，行补针加固。距胰肠吻合口约4～8 cm处行胆肠吻合，放置T管。胰肠、胆肠吻合后，理顺胰腺内支撑管的位置，A组内置管超过胰肠吻合口15 cm，B组内置管远端距胰肠吻合口5 cm，位于胰肠、胆肠两吻合口之间。C组20例，采用胰腺残端空肠黏膜对吻法。残胰的处理如A、B组。距离屈氏韧带约25 cm处离断空肠，空肠残端封闭，距残端2.0 cm纵形切开空肠浆膜层，将浆膜层向两边与黏膜层分离，分离宽度与胰腺残端厚度相当。将胰管内支撑管穿透空肠黏膜层进入空肠肠腔，空肠黏膜紧贴于胰腺残端表面进行连续缝合固定。空肠与胆总管吻合同A、B组。胰肠、胆肠吻合完成后，调整胰管内支撑管位置与B组相同(5 cm)。

三、统计学方法

统计学分析应用SPSS13.0软件包，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、各组患者临床资料比较

3组患者的年龄、性别、体重及术前肝功能、凝血功能、肿瘤情况等差异均无统计学意义(表1)。

二、各组患者术后胰肠吻合口出血情况比较

A组2例(9.1%)术后12～15 d T管引流出血性液体，表示胰肠吻合口出血，每次约50 ml，无呕血及黑便，呈间断性，给予T管冲洗、止血药等治疗后均痊愈。B组8例(38.1%)出现T管出血，其中3例发生在术后12～15 d，每次出血量约80 ml，呈间断性，经非手术治疗痊愈；2例发生在术后15 d，呈持续性，并出现便血，终因失血性休克病死；3例发生在术后15～20 d，量约600 ml，急诊行二次手术发现胰腺残端小动脉活动性出血，给予胰腺残端缝扎止血而治愈。C组患者无一例出血。A、B两组术后胰肠吻合口出血发生率差异具有统计学意义(χ2=9.428，P=0.009)。

讨 论

胆总管下段、胰头、壶腹部、十二指肠恶性肿瘤的治疗目前仍是以胰十二指肠切除术为主的综合治疗。由于胰液分泌量大，且具有强腐蚀性，故因胰液腐蚀引起的出血是胰十二指肠切除术后常见并发症[1-5]，且出血导致患者病死在临床并不少见。因此，如何改进胰肠吻合方式，减少因胰液腐蚀引起出血仍是普外科医师不断探索的问题之一。

表1 3组胰十二指肠切除术患者的一般资料比较(例)

胰十二指肠切除术后胰肠重建方式目前有以下几种[6]：(1)套入式胰腺残端空肠端端吻合术；(2)胰腺残端与空肠端侧吻合术；(3)胰管与空肠黏膜端端吻合术(适合于胰管扩张的患者)；(4)胰管与空肠黏膜端侧吻合术。无论何种胰肠吻合方式，目前多数学者均主张胰管放置内支撑管[7-9]。有的内支撑管直接经肠道拉出体外，有的内支撑管则置于肠道内，但留置空肠的长度没有统一标准。部分学者将胰腺外支撑管的长度保持在6～8 cm，术后无明显的胰漏及出血[7，10]。刘志平等[11]认为，将胰液引流至空肠远端可减轻吻合口压力，减少胰腺残端吻合口胰酶被胆汁、肠液激活的机会，降低胰腺出血的概率。

为了探讨留置于肠道内的胰管内支撑管的长度与胰肠吻合口出血的关系，本研究比较了胰腺残端空肠端端吻合后胰管内置管留置空肠不同长度对胰肠吻合口出血发生率的影响。结果显示，留置长度超过胰肠吻合口15 cm的患者，胰肠吻合口出血发生率只有9.1%，而留置长度距胰肠吻合口5 cm患者的胰肠吻合口出血发生率高达38.1%，差异具有统计学意义。这两组患者术前血清白蛋白、血清胆红素、凝血功能无明显差别，可排除患者体质、肝脏及凝血功能异常、应激反应等多种引起出血的因素[12-13]。患者的出血时间均发生在术后15 d左右，说明出血不是术中血管缝合、结扎的问题。两组手术中唯一的区别是胰管内支撑管留置空肠内的长度不同。留置长度短，出血发生率高，留置长度长，出血发生率低，推测是因为术后肠道蠕动功能差，且局部肠管的蠕动受制于胰肠、胆肠吻合束缚，加上胰管内支撑管留置空肠内长度短，使胰液没有被内置管引流到肠道远端，聚集在胰腺残端从而腐蚀胰腺残端组织引起出血所致。为了进一步证实消化液(胰液、胆汁)腐蚀胰腺残端组织引起的吻合口出血，本研究以采用胰腺残端空肠黏膜对吻法，胰腺内置管留置空肠5 cm的患者作为对照。结果显示，该组患者无一例发生胰肠吻合口出血，考虑胰腺残端被肠黏膜覆盖，与胰液不直接接触所致。

本研究结果表明胰管内置管留置肠腔内的长度与胰肠吻合口出血密切相关。由于胰肠吻合口出血容易反复且比较凶险，常可危及患者生命，故希望本研究能引起广大同仁重视及思考，尽可能减少胰肠吻合口出血。

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(本文编辑：屠振兴)

Relationsbetweenthepostpancreatoduodenectomypancreaticanastomotichemorrhageandthelengthofpancreaticductendoprosthesisplacedinthejejunum

WANGGang-cheng,HANGuang-sen,RENYing-kun,CHENGYong.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedCancerHospital,ZhengzhouUniversity;TumorHospitalofHenanProvince,Zhengzhou450008,China

HANGuang-sen,Email:hnhanguangshen@126.com

ObjectiveTo explore the relations between the post pancreatoduodenectomy pancreatic anastomotic hemorrhage and the length of pancreatic duct endoprosthesis placed in the jejunum.MethodsFrom August 2006 to August 2011, 63 patients underwent pancreaticoduodenectomy with the adopted child method for digestive tract reconstruction, while pancreaticojejunostomy reconstruction was divided into A, B, C groups. There were 22 cases in A group, and patients underwent pancreaticojejunostomy with anastomosis of the pancreatic stump into the jejunum strapping method, the length of pancreatic duct endoprosthesis placed in the jejunum was 15 cm; there were 21 cases in B group, and patients

the same operation as patients in group A, but the length of pancreatic duct endoprosthesis placed in the jejunum was 5 cm; there were 20 cases in C group, and patients received pancreatic stump and jejunal mucosa anastomosis, the length of pancreatic duct endoprosthesis placed in the jejunum was 5 cm.ResultsIn group A, two cases (9.1%) of pancreatic anastomotic hemorrhage occurred, and patients were cured by conservative treatment. In group B, eight cases (38.1%) of pancreatic anastomotic hemorrhage occurred, and two cases died of gastrointestinal bleeding; 3 cases received surgical operation to stop bleeding, and 3 patients were cured by conservative treatment. There was no anastomotic hemorrhage occurred in group C. The bleeding times of group A and group B were about 15 days after surgery, the difference of incidence of anastomotic bleeding between the two groups was statistically significant (χ2=9.428,P=0.009).ConclusionsPost pancreaticojejunostomy anastomotic hemorrhage is

associated with short length of pancreatic duct endoprosthesis placed in the jejunum.

Pancreatoduodenectomy; Panereatieojejunostomy； Postoperative hemorrhage; Binding

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.003

450008 郑州，郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院普外科

韩广森，Email: hnhanguangshen@126.com

2012-10-16)