老年患者腹部术后精神障碍的临床相关因素分析

夏 博 王 斌 赵光忠 侯利涛 李增军

1.山东省临朐县人民医院普外科，山东临朐 262600；2.山东省肿瘤医院外四科，山东济南 250117

术后精神障碍（postoperative psychonosema，POP）是常见的术后神经系统并发症之一，发生POP的患者一般术前不伴有神经、精神方面的异常，但术后出现神经、精神功能紊乱，表现为情感、认知、意志或行为等一种或几种症状不同程度的障碍[1－2]。随着人均寿命的延长，老年人腹部手术增加，POP的发生率亦逐渐增加。已有的研究表明，POP症状持续时间较长，如未给予及时、有效的干预，不但严重影响了患者术后康复进程，而且可导致术后其他并发症甚至死亡率显著增高，延长了住院时间，增加了额外的医疗花费。因此对老年患者腹部术后精神障碍的临床相关因素进行分析，针对性地做出预防与处理措施显得十分重要，现将相关研究报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2010年12月山东省临朐县人民医院普外科收治的老年腹部手术患者382例，其中男229例，女 153 例，年龄 58～83 岁，平均（68.4±10.1）岁。 所有患者手术过程顺利，术前无精神异常病史及精神病家族史；术后前后均按要求使用麻醉及镇痛药物，避免使用可明显影响精神症状的药物；术前给予常规检查项目（血常规、生化、尿常规、血糖、凝血指标），无手术禁忌，术前未见血气、电解质异常或紊乱；伴贫血者术前血红蛋白（Hb）均纠正至≥110 g/L。

1.2 术后精神障碍诊断

请精神专科医师会诊，根据患者临床表现及相关体格检查，即可做出精神障碍的诊断，诊断依据主要为《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD－3）：①意识障碍，对刺激或周围事物的注意力减退；②下列情况出现两条或以上：睡眠－清醒节律失调；神经运动性活动减少；知觉障碍；语言不连贯；③定向力失调或丧失；④记忆力减退；⑤临床症状持续数小时以上或一天内有昼夜波动。

1.3 患者术后精神障碍发生情况

共发生术后精神障碍34例，其中男23例，女11例，年龄 60～82 岁，平均（71.3±8.1）岁；胆石症手术 7 例，胃癌根治术11例，结直肠癌根治术16例；按麻醉方式分类：全身麻醉26例，连续硬膜外麻醉8例；出现POP时间：麻醉清醒后数分钟～48 h；POP 持续时间：1～4 d，平均（2.4±0.9）d。其中主要临床表现为忧郁者6例（17.6%），症状包括情绪低落、悲观、失望，对周围环境反应淡漠，食欲差。主要表现为兴奋状态者28例（82.4%），其中轻度20例（71.4%），症状包括幻视、幻听和瞻望，发作呈间歇性，无明显规律可循；中重度8例（28.6%），症状包括亢奋、易怒，多数患者会有被害妄想及由此产生的紧张、恐惧感，无法理解并回答医师提问，无法配合治疗，有明显的昼轻夜重的现象。

1.4 相关治疗

1.4.1 基础治疗 确保周围环境的安静、舒适，避免打扰，如有可能，给予患者单独的病房，可给予低流量氧气吸入，流量在1～2 L/min；充足的营养支持治疗，补充必须氨基酸和维生素，糖尿病患者合理控制血糖；如患者出现术后酸碱平衡失调或电解质紊乱症状，需积极纠正。

1.4.2 药物治疗 给予患者镇静、止痛药物等对症处理措施，对处于谵妄、狂躁的重度POP患者，可静脉给予咪唑安定，注意剂量不可过大；对疼痛严重患者，镇痛药物可选择芬太尼、盐酸哌替啶等。

1.4.3 心理治疗 心理治疗的目的是消除患者的思想负担，通过加强医患沟通、交流，达到调整患者心理状态、改善症状的作用；沟通过程中，宜多使用安抚性语言，减少或避免对患者的刺激。

1.5 调查方法

调查和数据整理由经过专业培训的人员进行，记录项目包括年龄、性别、手术时间、麻醉方式、是否合并基础疾病、术后低蛋白血症、术后低氧血症、术后电解质紊乱、是否担心经济等因素。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率表示，采用χ2检验。采用Logistic回归对危险因素进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后精神障碍发生与各指标间的关系

34例术后精神障碍症状均得以控制，恢复正常。术后精神障碍发生率在年龄（＜70岁、≥70岁）、手术时间（≥90min、＜90 min）、麻醉方式（全身麻醉、连续硬膜外麻醉）、是否合并基础疾病、术后低蛋白血症、术后低氧血症、术后电解质紊乱、是否担心经济等因素间进行比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；术后精神障碍发生率在性别间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 术后精神障碍发生率与各指标间的关系[n（%）]

2.2 术后精神障碍发生率相关因素的Logistic回归分析

对年龄、性别、手术时间、麻醉方式、是否合并基础疾病、术后低蛋白血症、术后低氧血症、术后电解质紊乱、是否担心经济等因素进行逐步法Logistic回归分析，结果表明，年龄≥70岁（OR=2.108，P ＜ 0.05）、手术时间≥90 min（OR=6.216，P ＜ 0.05）、全身麻醉（OR=5.485，P ＜ 0.05）、合并基础疾病（OR=1.470，P ＜ 0.05）、术后低氧血症（OR=1.585，P ＜ 0.05）、 术后电解质紊乱（OR=7.648，P ＜0.05）、担心经济（OR=4.749，P ＜ 0.05）与术后精神障碍发生相关，且均为危险因素（OR＞1.000）。各因素赋值情况及结果见表2、3。

表2 各影响因素赋值情况

表3 术后精神障碍发生相关因素分析结果

3 讨论

POP是妨碍老年患者术后恢复的常见的神经精神系统并发症之一，其典型症状为认知水平的减退或障碍和定向力、行为能力的混乱，临床表现上择以注意力不集中、感觉异常、思维杂乱、记忆力减退或丧失、睡眠周期障碍为主。有研究表明，术后精神障碍如未得到规范、有效、及时的干预和治疗，极易转变为器质性精神病变，不但严重影响患者围术期恢复，而且给患者身心健康带来损害[3]。充分老年患者腹部术后精神障碍的临床相关因素，对防治措施的采取至关重要。造成后POP的原因多种多样，至今未能完全阐明，但可能与高龄、对手术过度应激反应、围术期神经系统缺氧、麻醉方式、手术疼痛等有关[4]，与手术的种类无关[5]。高龄患者机体新陈代谢能力下降，对手术创伤的适应能力明显降低，相反，对应激源的敏感性及反应性增强，在重大创伤的诱因下容易发生精神障碍。随着年龄的增长，老年患者脑组织退行性变逐渐加重，尤其是中枢神经系统的边缘系统、蓝斑等处的退行性变加重了老年患者术后精神障碍的发生几率。老年患者伴有高血压、糖尿病的比例较高，血管壁玻璃样变、脂质沉积使得管壁弹性下降、管腔狭窄，脑部血流量减少，使中枢神经系统长期处于缺血缺氧状态，葡萄糖是神经细胞的唯一能量来源，所以神经系统对缺氧较为敏感，加之围术期应用的药物种类较多，对药物的降解、代谢的能力下降，从而造成脑细胞损伤，上述情况进一步加重即可成为诱发POP的生理、病理基础。已有的研究证实，手术时间和POP的发生相关，手术（麻醉）时间越长、创伤越大的患者其POP的发生率越高[6]。由于原发疾病和手术创伤的双重因素，机体处于应激状态，炎症因子活跃，机体处于高代谢水平[7－8]。另外，优于术后切口疼痛，患者呼吸运动受限，肺换气不充分，进一步造成了动脉血氧分压处在较低的水平。多数老年患者术前合并一种甚至多种基础性疾病，出于对手术安全的担心，不同程度地处于紧张、恐惧、压抑状态，这些因素均可引起患者术后出现瞻望、抑郁及幻觉进而发展为POP[9－12]。

本研究中，术后精神障碍发生率在年龄（＜70岁、≥70岁）、手术时间（≥90 min、＜90 min）、麻醉方式（全身麻醉、连续硬膜外麻醉）、是否合并基础疾病、术后低蛋白血症、术后低氧血症、术后电解质紊乱、是否担心经济等因素间进行比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；术后精神障碍发生率在性别间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Logistic回归分析表明，年龄≥70岁、手术时间≥90 min、全身麻醉、合并基础疾病、术后低氧血症术后电解质紊乱、担心经济与术后精神障碍发生相关（P＜0.05），且均为危险因素（OR ＞ 1.000）。

对于具有高危因素的老年手术患者，重在预防。术前医护人员要与患者充分交流、沟通，消除患者对术前各种导管置入的抗拒，尤其注意消除对手术本身的恐惧感；术后注意充分镇痛，有效的术后镇痛不但可以消除疼痛刺激，缓解紧张感、减轻心理压力、改善睡眠，进而可以降低机体的应激反应程度，最大程度避免POP的发生；尤其注意对患者睡眠情况的观察，睡眠质量的好坏直接影响术后患者的精神状态，POP发病前往往伴有或出现睡眠障碍，表现为易醒、入睡困难甚至失眠，患者若出现连续24～48 h的清醒状态，极易诱发POP；加强术后护理，防止术后并发症的出现或加重，尤其是心血管系统或呼吸系统并发症，加重了患者机体的氧负担，极易诱发POP；出现谵妄、躁狂症状的患者要移入单独病房，由专人陪护，给予安慰及一定的约束，防止发生意外，必要时转入精神科；做好家属的工作，取得家属的理解和支持，避免诱发因素，积极配合治疗[13－14]。

综上所述，POP是多种因素共同作用的结果，其发生的确切原因尚不完全清楚，，但诸多的危险因素却是可以在术前或术后采取措施给予预防或消除的。因此，不断给予老年患者手术患者术后并发症更多的关注和更深入的研究，加强相关预防措施，以达到降低POP发生率的目的。

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