动力髋螺钉系统治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效观察

王亦舟，石晶磊，王鹏建

股骨转子间骨折为老年人常见骨折，这主要与老年人骨结构退变、骨皮质变薄、骨小梁结构脆弱、力学强度下降相关;同时，老年人因视觉、听觉退化及神经-肌肉系统的综合反应能力降低，外伤概率会随之明显增高，这也是老年人易发生转子间骨折的重要原因。基于此，随着人口老龄化逐渐加剧，临床上所面临的老年转子间骨折患者会愈来愈多。同时，老年人常合并有不同程度的内科疾病及脏器功能障碍，机体代偿功能明显不足，往往无法耐受长时间的卧床或制动，进一步增加对此类患者的治疗难度。所以，老年转子间骨折的治疗一直是骨科医师所面临的挑战之一。以往，对于此类患者的治疗多采用牵引等保守治疗，而随着现代医学的进步，内固定材料及手术方法的改进，现已逐渐趋向于内固定治疗。动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定系统固定效果可靠，可满足患者早期活动的需要，一经问世即在世界范围内得到广泛的应用。在1991年版的国际内固定研究协会(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesesfragen，AO)内固定手册中，甚至将其推崇为“最好的内固定系统”[1]。虽然随着临床应用的深入，DHS系统也暴露出螺钉、钢板组件松动和断裂的发生率较高以及滑动螺钉从股骨头切出等缺陷。但已有研究表明，上述不良事件多是由病例选择不当(如改良Evan's分型的Ⅴ型、R型及AO分型31-A3.1型骨折病例)、骨折复位不佳和滑动螺钉置入位置失当等因素造成[2-3]。海军总医院骨科自1997年1月—2011年6月采用DHS对98例60岁以上的老年转子间骨折患者进行治疗，取得较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1997年1月—2011年6月海军总医院骨科收治98例股骨骨折患者;其中，男性41例，女性57例;年龄60～96岁，平均年龄78.4岁;均为急性骨折患者，发病部位左侧46例、右侧52例;伴有循环系统内科合并症52例，呼吸系统合并症37例，糖尿病及消化系统合并症22例。根据改良Evan's分型，Ⅰ型19例，Ⅱ型23例，Ⅲ型31例，Ⅳ型25例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均首先尝试采用透视下闭合复位。患者麻醉成功后平卧位，双下肢置于骨科牵引架上，对侧下肢外展30°，患侧下肢外展20°、内旋15°进行牵引，而后行C型臂透视评估骨折复位效果。若在正位片上股骨颈干角恢复正常且侧位像上的股骨颈干夹角小于20°，在正侧位像上主要骨折端重叠超过80%、短缩＜5 mm则认为复位满意[4];否则将继续通过改变患者内外旋角度或手法辅助进行再次牵引复位;若仍无法达到上述复位标准，将进行切开复位。复位满意患者:在常规消毒铺无菌巾后，于患侧大腿外侧转子下做直切口;手术切口平均长度约为15 cm，逐层切开皮肤、皮下及阔筋膜，钝性分离股外侧肌至骨膜，剥离外侧骨膜，距转子下1.5 cm处以135°股骨颈干角方向打一导针至股骨头;C型臂透视导针位置满意后，顺导针钻孔、攻丝，选择合适长度滑动螺钉并上尾钉，置放5孔钢板，在股骨干打入2～4枚螺钉。进行切开复位的患者:可采用钢丝捆绑或髂外拧入拉力螺钉的方式以固定复位较困难的游离骨块，力求使小转子及其股骨距等区域的骨皮质恢复解剖对线关系。

1.2.2 围手术期处理 患者入院后，完善相关检查，针对老年患者内科合并症较多的特点，请相关科室会诊，评估手术风险并调整重要脏器功能及纠正水电解质、酸碱平衡，其间对患者采用胫骨结节骨牵引或皮牵引临时固定骨折断端以缓解疼痛。对患者进行术前教育，使其适应卧床排便及功能锻炼。围手术期抗凝药物的应用及监测，在早期尤其是2005年以前的病例中，并未得到规范的应用。其后，随着美国骨科医师协会(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)、美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)及中华医学会骨科学分会的相关指南实施，术后48 h开始嘱患者逐渐坐起，积极进行非负重患侧肢体功能锻炼;术后2～3周鼓励患者柱双拐下地，逐渐恢复患肢行走功能;术后4周开始允许患者部分负重，并在术后9～12周根据复查情况允许患肢完全负重。术后恢复情况按照黄公怡临床评定标准进行评估。

1.3 统计学处理 采用SPPS 13.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验或卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组98例，平均随访31(12～48)个月，除7例在随访期内因原始内科合并症恶化而死亡之外，其他患者的骨折均完全愈合，平均骨折愈合时间为24(22～28)周，围手术期未出现深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)、脂肪栓塞、坠积性肺炎、压疮或心肌梗死等严重并发症，未出现手术切口感染及患肢深部感染。至拆除内固定前的最后一次随访，所有患者的颈干角为129.3°±11.0°，均未出现滑动螺钉切出股骨头现象。按黄公怡临床评定标准，本组优64例、良17例、可10例，优良率89.01%(81/91)。本组患者手术时间为(71±15)(50～104)min，术中出血量为(132±37)(90～260)ml，术中、术后同种异体输血率为68.2%。本组患者闭合复位84例，开放复位14例。开放复位患者中，Evan'sⅠ和Ⅱ型各1例，Ⅲ型和Ⅳ型病例分别为5例和7例。

若按照骨折稳定性将患者进行分组，分为稳定亚组(Evan'sⅠ和Ⅱ型，共计42例)和不稳定亚组(Evan'sⅢ和Ⅳ型，共计56例)进行分析，稳定亚组的手术时间明显短于非稳定亚组(P=0.000 1)，术中出血量同样明显低于非稳定亚组(P=0.007)，但非稳定亚组的闭合复位率则明显高于稳定亚组(P=0.02)。而两亚组患者的同种异体输血率、平均骨折愈合时间、术后疗效评估(黄公怡临床评定标准)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两亚组相关资料

3 讨论

老年转子间骨折患者在治疗策略的选择上，年龄并不是决定性的因素，在本组病例中，患者年龄最大为96岁，而且在随访截止时，骨折已经完全愈合并评价为优。根据我们的经验，患者的内科合并症及重要脏器的功能状况从某种程度上，决定了术后并发症的发生。从大体上看，此类患者的手术治疗，对整个医疗团队的水平要求较高，从术前准备阶段开始即可能需要麻醉、外科重症监护室(intensive care unit，ICU)及内科相关科室的介入，并持续至整个围手术期的结束。即使患者出院后，仍需继续进行定期随访和相关内科合并症的治疗。由于条件所限，在本组患者的术后康复阶段，没有专业的康复医师为其制定个性化的康复方案指导其进行康复治疗，这有可能会降低临床疗效或延长术后骨折愈合和康复的时间。

DHS系统对骨折断端能起到静力和动力加压作用及张力带固定作用，同时因其拉力螺钉对骨折端的紧密对合，DHS尚有一定的抗旋转作用。所以DHS系统可满足坚强固定的要求，从而可减少患者的术后卧床时间并满足早期进行功能康复的需要[5]。但是，从生物力学角度分析，DHS系统为髓外固定，采用这一系统并没有恢复患侧肢体对负荷的传导。在术后康复阶段，侧板和加压螺钉承受的力矩较大，如果无法有效地重建小转子及其周围皮质骨的延续性，使其具有有效的支撑功能，将进一步增大内植物所承受的负荷，从而导致钉、板松动，甚至断裂或脱出。这也决定了DHS系统并不适用于Evan'sⅤ型转子间骨折(反转子间骨折)[6-7]。因为在此型骨折中，侧板螺钉往往会通过或处于骨折线附近，很难达到满意的固定，极易造成内固定失败。基于此，我们在面对此类患者时，通常会采用髓内固定系统(股骨近端抗旋髓内钉、Gamma3钉和Inter Tan髓内钉)[8]，所以在本组病例中并没有包括Evan'sⅤ型和R型骨折的患者。

本组研究结果也显示，DHS治疗不稳定性转子间骨折时，较非稳定性骨折患者手术时间长、术中出血量多。这是由于DHS作为髓外固定系统，欲达到可靠的固定强度，必须在术中重建内侧支持结构，以恢复患肢对力学负荷的传导。这意味着术中必须进行更为广泛的剥离以显露骨折断端，在部分病例中可能还需要采用克氏针、钢丝或拉力螺钉进行固定。而显露范围的扩大以及操作的复杂性增高，必然会延长手术时间和增加术中出血量，本组研究结果与文献报道相似[9]。本组患者中，并未在术后出现明显髋内翻畸形、滑动螺钉切出及钢板螺钉松动或断裂等并发症，这一点并不同于既往的许多文献。究其原因在于:一方面本组总体病例数相对较少，而且病例回顾时间相对较长。可能存在病例选择性偏倚问题，即在早期的患者中相对简单的稳定性转子间骨折病例偏多，而后期的患者不稳定性病例的比例则有所上升，这使得的医师较为顺利地完成了整个DHS内固定系统的学习曲线;而且在后期随着DHS在世界和全国范围内的广泛应用，对手术并发症的认识也逐渐加深，在临床实践中更能做到有的放失。

本组术后的全身抗骨质疏松治疗并没有将其作为常规治疗手段。但是，现有研究结果表明，转子间骨折，尤其是老年转子间骨折，是骨质疏松症的重要并发症之一，此类患者往往合并有不同程度的骨质疏松[10]。虽然骨质疏松本身并不会影响DHS治疗老年转子间骨折患者的疗效，但是如果从全局角度看，为避免术后出现骨折邻近部位或全身其他骨骼的脆性骨折，仍应对患者进行骨质疏松治疗的相关教育，必要时亦可进行预防性治疗，以提高患者的生存质量。

我国正在逐步步入老龄化社会，可以预见的是在将来的临床实践中，老年转子间骨折患者的数量将会逐渐增多。本组结果显示，DHS系统具有固定效果好、手术创伤小等优点，对于老年转子间骨折患者是一种疗效非常肯定的内固定系统。而不容忽视的一点是，在临床工作中应注意相关适应证的把握，从患者的机体功能、内科合并症、骨折分型等诸多方面进行综合考虑，以选择最合理的治疗方式。在这一前提下，需要充分利用转化医学研究方法和手段，在预防医学、生物力学、病理生理学和老年医学等基础研究与临床骨科医学间架起桥梁，在不断提高骨科医师的手术技术的基础上，促进包含有外科、ICU、麻醉科、康复科及内科相关科室的治疗团队建设，并最终形成涵盖预防、手术及康复的规范化诊疗流程。

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