地佐辛与舒芬太尼联合应用于下肢骨折术后静脉镇痛的临床观察

周英伟，曾永恒

骨折切开复位固定手术是目前骨折患者治疗最重要、最普遍的方法，但骨折手术所特有的创伤使术后疼痛明显严重，于其它部位手术疼痛，患者常常难以忍受，更重要的是这种伤害性刺激可导致患者血流动力学出现剧烈波动，严重时可能危及到患者生命安全。目前舒芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)已被广泛应用于骨折手术疼痛治疗，但大剂量舒芬太尼常出现呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡等不良反应。我们以地佐辛联合舒芬太尼用于下肢骨折术后PCIA，并对其镇痛效果与并发症进行了观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASA I～Ⅱ级择期骨折手术患者45例，男25例，女20例，年龄18～65岁，体重45～70 kg，术前各项检查正常。随机分为A组:术后PCIA舒芬太尼150 μg;B组:术后PCIA舒芬太尼100 μg;C组:术后PCIA地佐辛20 mg加舒芬太尼100 μg，均用阿扎司琼稀释至100 ml。所有患者均无慢性疼痛病史及长期服用镇痛药史，无严重的肝、肾及消化系统功能障碍，无严重的心血管系统疾病。3组患者的性别、年龄及体重差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 3组患者性别、年龄、体重的比较(±s)

表1 3组患者性别、年龄、体重的比较(±s)

组别 例数 性别(男/女) 年龄(岁) 体重(Kg)A组20 10/10 42.3±1.05 57.8±0.88 B组 20 13/7 41.7±1.07 59.2±0.96 C组20 12/8 39.4±1.4 58.1±0.96

1.2 镇痛方法 患者术前30 min肌注 阿托品0.5 mg及鲁米那0.1 mg，入手术室后采用L2-L3持续硬膜外麻醉，向头端置管，麻药物为2%利多卡因，待麻醉效果完善后开始手术。术中每50 min追加2%利多卡因5 ml并保持血流动力学稳定，术后接PCIA泵并给予负荷剂量。镇痛泵参数设定:3组持续输注量均为2 ml/h，单次自控镇痛量2 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 记录术后 2、4、8、12、24、36、48 h 视觉模拟评分(VAS)和Ramsay镇静评分。VAS:0分为无痛，10分为剧痛。Ramsay镇静评分:1分，不安静烦躁;2分，安静合作;3分，嗜睡能听从指令;4分，睡眠状态，可唤醒;5分，呼叫反应迟钝;6分，深睡状态，不可唤醒。同时记录恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等不良反应的发生率，记录PCIA泵的有效按压次数，监测生命体征。

2 结果

术后2、4、8 h时B组VAS评分显著高于A组和C组(P＜0.05)，Ramsay镇静评分A组明显高于B组和C组(P＜0.05)，见表2。48 h内B组的PCIA按压次数显著大于A组和C组(P＜0.05)。见表3。B组和C组的不良反应的发生率明显少于A组(P＜0.05)。见表4。所有患者在镇痛期间呼吸循环功能稳定，无呼吸抑制、胃肠出血等并发症发生。

表2 3组患者术后PCIA期间镇痛、镇静评分比较(±s)

表2 3组患者术后PCIA期间镇痛、镇静评分比较(±s)

注:与 A、C 组相比，*P ＜0.05;与 A 组相比，#P ＜0.05。

2h 4h 8h 12h 24h 36h 48h VAS评分:组别A组 1.94±0.76 2.09±0.78 2.01±0.67 1.98±0.76 1.95±0.65 1.89±0.56 1.84±0.55 B组 3.87±0.89 4.32±1.21 2.45±0.59 2.87+0.81 2.15+0.78 2.07±0.69 2.01±0.66 C组 1.89±0.80 1.97±0.67 1.95±0.71 1.96±0.69 1.89±0.56 1.84±0.56 1.81±0.54 Ramsay评分:A组 3.35±0.28 3.27±0.32 2.89±0.57 2.39±0.41 2.97±0.71 2.75±0.46 2.27±0.43 B组 1.35±0.39* 1.21±0.43* 1.37±0.41* 1.33±0.41* 1.31±0.50* 1.37±0.54* 1.33±0.42*C组 2.19±0.35# 2.28±0.45# 2.26±0.44# 2.22±0.53# 2.09±0.45# 2.13±0.34# 2.09±0.39#

表3 3组患者48 h内PCIA按压次数的比较(±s)

表3 3组患者48 h内PCIA按压次数的比较(±s)

注:与 A、C 组相比，△P ＜0.05

组别PCIA A组6.1±1.21 5.7±1.3 B组 15.7±1.6△C组

表4 3组患者不良反应发生率的比较 (n，%)

3 讨论

舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，同时也是一种特异性α受体激动剂，对α受体的亲和力比芬太尼(fentanyl)强7～10倍[1]。其特点是:起效快、安全性大、镇痛作用强，手术应激引起的血液动力学和激素水平变化小。舒芬太尼可以提高迷走神经张力和减少交感神经张力，能维持更好的血流动力学状态，并且药物在体内积蓄少，能迅速清除。所以该药广泛用于临床麻醉及术后镇痛用药。另一方面，舒芬太尼与其他阿片类药物一样可引起恶心、呕吐、尿潴留、头晕、寒颤、精神症状、嗜睡、心动过缓、低血压及呼吸抑制等并发症，在术后镇痛中大剂量使用舒芬镇痛可致镇静过度、恶心呕吐和皮肤瘙痒等副作用。所以为追求镇痛效果单纯加大舒芬太尼剂量并不可取。

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，是阿片受体部分激动剂，主要是激动k受体[2]，k受体分布于大脑，脑干和脊髓，激动k受体的药物会产生脊髓镇痛、镇静和轻度的脊髓抑制，与镇痛、缩瞳、镇静有关，其优点在于对k受体完全激动，在人体内吸收、分布迅速，表观分布容积大、半衰期长，所以地佐辛镇痛作用强、起效快、持续时间久且有轻度的镇静作用，同时地佐辛对u受体具有激动和拮抗双重作用，不产生典型的“受体依赖性”，有时还可因对抗激动药的部分效应，即表现出部分阻断作用，所以相关副作用(呼吸抑制、胃肠蠕动、恶心呕吐、心率减慢)较少，成瘾性小。地佐辛的不良反应主要是静脉注射后轻度的头晕、恶心、呕吐、镇静等，预防性给予止吐药可能有一定预防作用，地佐辛对呼吸有轻度抑制作用，纳络酮可对抗，治疗剂量时一般无明显的呼吸抑制作用。

骨科下肢手术创伤面积大、失血多、手术部位血管、末梢神经丰富，行骨折切开复位固定手术的患者，术后疼痛原因主要为:(1)手术切口损伤相应神经导致疼痛。(2)术中由于分离、牵拉、切割等手术操作导致相应组织受损，释放出制痛物质(如lL-2，TNF-a和相应的酶等)。(3)相应肢体血管扩张、组织受损继发肿胀、筋膜紧张，张力增加等刺激。(4)术后加压包扎和石膏托固定。术后疼痛不但使循环、呼吸、消化、内分泌、免疫、凝血等系统发生改变，而且剧烈的疼痛可以造成精神创伤，带来焦虑、恐惧、失眠，产生无助感，直接影响术后康复。有效的术后镇痛有重要的意义。良好的术后镇痛可抑制机体应激反应，有利于患者术后呼吸、循环稳定，减少术后并发症，同时良好的术后镇痛可以明显减轻患者痛苦，降低术后患者的恐惧，有利于术后康复，从而在手术转归方面起到积极的正面作用。应用阿片类药物术后静脉镇痛的配方，可使患者根据自己的感受最有效的控制药物用量，符合临床用药个体化原则，是当前临床应用最广泛的镇痛方法。但阿片类药物其副作用较多，如恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等，这些都影响了患者的主观感受。众所周知，理想的镇痛方式是既能提供良好的镇痛，同时副作用少。本研究采用地佐辛与舒芬太尼联合进行镇痛，以期在镇痛和降低不良反应上找到一个合理的平衡点。本研究显示，A组和C组的镇痛效果相当，而B组镇痛效果在术后2、4、8 h时较差，但通过患者自控追加药物后在4 h后的镇痛效果组间差异则无显著性。A组不良反应发生率显著高于B组、C组。而B组与C组的不良反应发生率相当，这些均说明舒芬太尼镇痛效果和不良反应的发生与剂量相关，地佐辛联合使用舒芬太尼可减少不良反应的发生率。

综上所述，舒芬太尼镇痛效果和不良反应与剂量有关.地佐辛联合使用舒芬太尼的镇痛效果良好，同时可显著减少舒芬太尼的用量及不良反应的发生率，是一种理想的术后静脉镇痛方法。

[1]刘望鹅，座 旭，薛官善.舒芬太尼的药理特性和临床应用进展田[J].药物临床研究与应用，2005，6(41).454-456.

[2]吴树荣.地佐辛的药效学和药动学及其疗效初评[J].国外医药·合成药、生化药、制剂分册，1990，11(4):251-252.