MRI对子宫内膜癌术前分期诊断价值

李福兴

(天津市宝坻区人民医院， 天津 宝坻 301800)

子宫内膜癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤，发病率仅次于宫颈癌，其发病的峰值年龄为55－65岁，特别是绝经后妇女。子宫内膜癌定性诊断主要依靠刮宫及细胞学检查，影像检查的目的是明确肿瘤范围、临床治疗效果及判别肿瘤是否复发，早期诊断和术前影像学分期对于确定手术范围和评估预后起关键性作用。MRI以其良好的软组织分辨率和高分辨率多方位成像，是子宫内膜癌术前分期诊断价值最高的影像学检查手段。笔者回顾性分析具有手术病理资料的51例子宫内膜癌患者MRI图像，探讨子宫内膜癌术前MRI分期的正确性，为临床医师术前制定治疗方案及预后评估提供有价值的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料:收集我区三家医院(宝坻区人民医院、宝坻区中医院、宝坻区妇幼医院)自2007年8月至2012年10月间经临床“诊断性刮宫”病理确诊为子宫内膜癌的患者51例，年龄32－79岁，平均(56.3±6.2)岁，中位年龄56 岁，其中绝经后患者43例(84.3%)。患者主要临床表现:月经不规律，白带增多，阴道内脓性或血性分泌物，下腹胀痛，病程1－18个月，所有患者肿瘤标志物CA125均高于正常值。在MRI检查后1个月内行子宫手术治疗，MRI检查和手术之间未行放化疗等辅助治疗。

1.2 MRI检查方法:使用GE公司 Signa－HDe 1.5T磁共振机行盆腔MRI检查，采用体线圈为射频发射线圈，腹部相控阵包裹式线圈为接受线圈。常规行冠状面及矢状面T2WI(fs FRFSE－XL，TR/TE=(3500 － 3800)ms/130ms，NEX=2 － 4，Fov=26)，横断面 T1WI(FSE －XL，TR/TE=400ms/8ms，NEX=2，Fov=32)，横断面 T2WI(fs FRFSE －XL，TR/TE=4000ms/130ms，NEX=4，Fov=32)，横断面 SE －EPI扩散加权成像 (DWI，b=700，TR/TE=4000 ms/73mm)序列。必要时磁共振增强检查，先行采集LAVA横断面蒙片，静脉高压注射Gd－DTPA行横断面多期动态增强扫描，再行矢状面及冠状面LAVA增强。

1.3 图像分析与诊断标准:术前MRI检查由2名中高级职称有经验医师按照国际妇产科联盟(FIGO)2009年子宫内膜癌分期标准行双盲法阅片诊断，观察子宫内膜厚度、信号特点、动态增强扫描早期子宫内膜下强化带显示特点、T2WI图像子宫内膜肌层交界面情况、宫颈管宽度及纤维基质环完整性、双侧附件及其它脏器侵犯、淋巴结转移情况。根据FIGO2009分期标准:Ⅰ期肿瘤局限于子宫体，压脂T2WI较为准确的测量出子宫肿瘤肌层浸润的深度，准确率达75% －95%，Gd－DTPA增强扫描子宫内膜癌的强化程度不同于正常子宫肌，更能正确的评估出肿瘤的范围和深度，其中Ⅰa期肿瘤局限于子宫内膜或侵犯深度＜1/2肌层，Ⅰb期肿瘤侵犯深度＞1/2肌层。Ⅱ期肿瘤子宫颈受侵犯，但无子宫体外延伸，中等T2WI信号肿块累及宫颈，宫颈管扩张，其中Ⅱa期宫颈管及子宫内口受累，Ⅱb期为宫颈纤维基质环破坏。Ⅲ期和Ⅳ期，宫旁组织、器官受累及，其信号发生改变。Ⅲ期，子宫浆膜层、附件、阴道受侵，局部和(或)区域淋巴结扩散;Ⅳ期肿瘤侵犯膀胱和(或)直肠和(或)远隔器官转移。依据该标准，不同侵犯范围MRI表现参照表1。当诊断意见不同时协商取得一致诊断。

表1 不同侵犯范围子宫内膜癌的MRI表现［1］

1.4 统计学分析:以组织病理学诊断为“金标准”，使用SPSS15.0统计学软件进行统计分析，计算MRI对子宫肌层浸润深度测量的正确度、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。

2 结果

2.1 子宫内膜癌的MRI表现:本组患者40例子宫体积增大，7例大小正常，4例子宫萎缩。内膜厚度在正常范围者6例，余病例子宫内膜弥漫不规则增厚27例，局限不规则增厚18例，在T1WI序列可见子宫内膜颗粒点状或片状的稍低信号，肿瘤轮廓显示模糊，宫腔扩张。压脂T2WI显示肿瘤呈等信号或稍高信号，增强扫描后呈轻度强化，延迟期强化明显，增强程度低于残存子宫肌组织。DWI呈高信号，ADC值减低。合并子宫肌瘤9例，合并子宫内膜息肉3例、合并子宫腺肌症2例，合并宫颈纳氏囊肿8例，合并慢性宫颈炎1例，合并卵巢囊肿5例。

2.2 MRl分期与病理结果对照:依手术病理结果为金标准，本组病例的MRI诊断结果见表2。MRI诊断Ⅰa期33例，其中12例肿瘤局限于子宫内膜，子宫内膜厚度正常或增厚，内见弥漫或局灶性异常信号，但结合带尚连续;21例肿瘤侵犯肌层厚度＜50%，肌层内肿瘤信号延伸＜50%，结合带部分或完全中断，见图1。Ⅰb期10例，肿瘤侵犯肌层厚度≥50%，结合带完全中断，见图2。Ⅱ期4例，T2WI表现为肿瘤信号深入宫颈，宫颈管增宽，其中子宫间质受累2例，LAVA增强扫描可见宫颈黏膜中断或不连续，宫颈基质信号连续性中断，但无宫体外蔓延。MRI诊断Ⅲ期子宫内膜癌3例，其中1例肿瘤侵犯阴道和左侧附件，另2例伴盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移。IV期膀胱受累1例，肿瘤组织与膀胱后壁融合，并见膀胱壁增厚，髂血管周围淋巴结增大。子宫内膜癌患者51例中46例诊断正确，总符合率90.2%。5例肌层浸润深度误判，其中3例高估，2例低估。

表2 例子宫内膜癌的MRI检查诊断与病理结果对照

图2 Ib期子宫内膜癌MRI表现及病理

对照病理结果，MRI诊断子宫内膜癌浸润深度的正确度、特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值分别为:肿瘤位于浅肌层为 90.2%、91.2%、88.2%、93.9%、83.3%;肿瘤位于深肌层为 90.2%、77.8%、92.9%、70.0%、95.1%;子宫颈浸润伴周围脏器侵犯为 100.0%、100.0%、100.0%、100.0%和 100.0%。

3 讨论

3.1 统计结果判读:本研究以病理学结果为“金标准”，51例子宫内膜癌患者中MRI正确评估肿瘤浸润深度46例，总符合率90.2%(46/51)，与文献报道接近，敏感性及特异性均较高，特别对子宫内膜癌的早期诊断也具有较高的敏感性和特异性，显示有较高诊断价值。Ⅰa期和Ⅰb期的特异性和敏感性分别达91.2%、88.2% 和 77.8%、92.9%。国内学者余小多、欧阳汉［1］等对63例患者进行分析，Ⅰa期39例患者特异性和敏感性分别为95.8%、84.6%。Ⅰb期13例患者特异性和敏感性为82.0%、76.9%，Ⅱ期4例患者特异性和敏感性为73.2%、75.0%，本研究结果与之基本相符。

本组分期误判5例，其中高估3例，低估2例。分析误判原因，高估原因可能由于老年女性子宫肌层萎缩变薄，结合带轮廓显示不清，当宫腔合并积血、积液使得内膜、结合带、肌层之间界限模糊。从而引起误判;低估原因可能为等信号结合带及刮宫后的内膜影响肌层浸润深度正确评估。另外由于内膜癌患者常常伴子宫肌瘤、腺肌症、子宫内膜息肉、先天异常等良性病变，使各解剖层面显示不清，肿瘤肌层对比度差和肿瘤侵犯到宫角均可影响子宫内膜癌分期诊断。Yamashita等［2］、王关顺等［3］、袁晓春等［4］也报道了子宫良性病变影响子宫内膜癌分期的正确度。指出导致分期不准确的原因包括宫腔内子宫变异、等信号的平滑肌瘤、肿瘤或积液压迫子宫肌层等使磁共振估计肿瘤浸润深度有困难，造成正确度降低。另外其分期正确度受设备分辨率、腹壁运动伪影、肠道蠕动、顺磁性伪影、化学位移及介电效应、技术员操作水平影响也较大。

3.2 MRI多序列检查的联合应用:MRI常规序列可以清晰显示解剖层次和病变组织特征，但对于子宫内膜癌分期误判，MRI功能成像可以弥补形态学检查的不足，为鉴别诊断提供更多的辅助信息，是常规MRI的有益补充。DWI从分子水平反应病变的异常病理生理，定量指标ADC值更为客观提供了诊断依据，陈加优等［5］认为DWI结合压脂T2WI在发现子宫内膜癌病灶方面比单纯T2WI更敏感。三维动态增强扫描可以清晰显示癌肿与内膜、肌层的良好的对比，有利于等信号病灶或小病灶的检出，更好的评价内膜癌肌层和宫颈浸润程度，其敏感性和特异性进一步提高，Lee等［6］认为T2WI对于绝经前病人更准确，对于绝经后的患者子宫内膜癌分期判读应以内膜下增强带作为标记。国内多位学者［7］还开展了子宫肿瘤的MRS和MRI灌注的研究，磁共振功能检查对子宫内膜癌的分期评估得到进一步提高。

［1］余小多，欧阳汉，林蒙，等.2009年国际妇产科联盟子宫内膜癌分期标准对磁共振成像分期诊断价值的影响［J］.中华肿瘤杂志，2011，33(9):692－696.

［2］Yamashita Y，Mizutani H，Torashima M ，et al.Assessment of myometrial invasion by endometrial carcinoma:transvaginal sonography vs contrast enhanced MR imaging［J］.AJR，1993，61(3):595 －599.

［3］王关顺，飞勇，董兴祥，等.DWI结合高分辨T2WI磁共振在子宫内膜癌分期中的价值［J］.现代实用医学2010，27(6):887－888.

［4］袁晓春，张贵祥，何之彦，等.3.0TMR对子宫内膜癌的诊断及分期价值［J］.中华放射学杂志，2009，43(5):509 －513.

［5］陈加优，陈韵彬，廖江，等.磁共振扩散加权成像在判断子宫内膜癌肌层浸润中的应用［J］.现代肿瘤医学，2010，18(7):1384－1387.

［6］Lee EJ，Byun JY，Kim BS，et al.Staging of early endometrial carcinoma:assessment with T2－Weightd and gadolinium enhanced T1－Weightd MR imaging［J］.Radiographies，1999，19:937 －945.

［7］余小多，欧阳汉，周纯武，等.子宫肿瘤1 H－MRS研究［J］.放射学实践，2012，27(5):527 －531.