超声在剖宫产术后子宫切口妊娠诊治中的应用价值

刘玉敏 朱秀玲 李金英 轩爱军 唐靖 苏静 李丽

剖宫产术后子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种特殊类型的异位妊娠，易发生子宫破裂、大出血等并发症，危及患者生命［1］。近年来，随着剖宫产的广泛开展，子宫切口妊娠的发病率呈上升趋势，Seow等［2］统计其发病率约为0.045%。本文对18例子宫切口妊娠的超声及临床资料进行回顾性分析，旨在探讨超声在子宫前壁下段切口妊娠诊断及治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析河北省玉田县医院2005年12月至2011年12月经临床及病理证实的剖宫产切口妊娠、并且超声资料完整的患者18例，年龄22～39岁，平均年龄29.6岁;分别有6个月～10年不等的剖宫产史，其中12例为一次剖宫产史，6例为2次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫前壁下段横切口;患者均无心、肝、肾等慢性疾病史。患者停经时间40～72 d，尿妊娠实验(+)，血HCG均有不同程度的升高(252.3～1645.2 mU/ml)。其中14例患者停经后阴道不规则少量出血，4例无明显阴道出血。

1.2 超声检查方法 应用美国GE-logiq7及飞利浦S2000彩色超声诊断仪，经腹及经阴道超声联合应用，经腹探头频率3.5 MHz，经阴道探头频率5.0～7.5 MHz。经腹部探查时患者适度充盈膀胱后平卧于检查床上;经阴道检查时患者排空膀胱，取膀胱截石位，探头套入无菌橡胶套置入阴道内检查。先行腹部检查，于耻骨联合上方行纵、横、斜切等多切面探查，仔细观察妊娠物着床的位置、大小、形态及回声特征;然后再经阴道超声检查，进一步观察妊娠物内部回声及周边血流，妊娠物与切口的位置关系及距浆膜的肌层厚度。

1.3 治疗方法 经超声明确诊断后，18例患者均拟行保守治疗。所有患者给予米非司酮片50 mg口服配合甲氨蝶呤50 mg单次肌注，10 d后复查彩超及血β-HCG，如患者妊娠物缩小近50%，与浆膜层最小距离增厚近50%，血β-HCG值下降程度＞50%，在超声引导下行清宫术;否则行子宫修补术。

1.4 统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查结果 本组18例患者超声所见妊娠物均位于子宫前壁下段剖宫产切口处，其中单纯孕囊型10例，孕囊直径0.9～4.0 cm，囊内可见胎芽者4例，未见胎芽仅见卵黄囊者3例，既无胎芽也无卵黄囊者3例;不均质团块型8例，直径约2.3～4.5 cm，团块内回声呈海绵状或网格状与肌层分界不清。上述病例均见子宫前壁下段切口处肌层菲薄，测量厚度1.0～5.3 mm，彩色多普勒血流显示可见丰富的血流信号，RI：0.40～0.59。见图1～3。

2.2 治疗结果 18例患者药物治疗10 d后复查，其中14例患者血HCG值下降＞50%，妊娠物明显缩小，与前壁下段浆膜层厚度增加，血流信号明显减少，RI值增高，在超声引导下行清宫术成功。另4例患者药物治疗后效果不明显，改行手术清除病灶并行子宫前壁下段修补术。所有患者均保留了子宫。见表 1，图 4。

表1 14例保守治疗患者药物治疗前后声像图对比n=14，±s

表1 14例保守治疗患者药物治疗前后声像图对比n=14，±s

注：与治疗前比较，*P＜0.05

治疗后 2.0±0.95.1±2.4明显减少 0.55±0.26

图1 切口妊娠孕囊型

图2 切口妊娠不均质团块型

图4 与图3为同一患者，治疗后彩色血流图

3 讨论

剖宫产切口妊娠(CSP)是指妊娠物种植于子宫剖宫产切口瘢痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠［3］。其发生机制尚不明确，可能与剖宫产时损伤了子宫内膜，形成瘢痕，孕卵在此着床发育，滋养细胞直接侵入子宫肌层，使绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁有关［4］。

剖宫产术后子宫切口妊娠近年来有明显上升趋势，子宫下段切口处，即子宫解剖学的峡部，该部分在非妊娠状态下长约1cm，峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织，因此收缩力差，出血后不易止血［5-7］。以往由于对本病认识不足及治疗水平的限制，大多数患者需行子宫切除术以挽救生命，但因不少患者年龄较小，有生育要求，因此保守治疗逐渐受到医生和患者的重视。保守治疗的目的是杀死胚胎，减少出血，保留子宫及生育功能［8］。

超声是诊断子宫切口妊娠简单而有效的方法，经腹与经阴道超声联合应用可明确妊娠物的大小、位置、与切口的关系及子宫前壁下段肌层血流分布的状况，并可准确测量肌层厚度。1997年Godin等［9］提出子宫前壁下段切口处妊娠的超声诊断标准：(1)宫腔内无妊娠物回声;(2)宫颈管内无妊娠物回声;(3)妊娠物生长在子宫前壁下段;(4)妊娠物与膀胱间的子宫肌层组织缺陷。本组18例患者均有典型的声像图特征，其中10例为单纯孕囊型，其内有或无胎芽回声;8例为不均质团块型。子宫前壁下段切口处肌层菲薄，厚度为1.0～5.3 mm。妊娠物周边及切口处可见异常丰富血流信号，呈五彩花色血流，频谱与子宫动静脉瘘相似，呈高速低阻血流频谱。

超声不但能对切口妊娠做出明确诊断，并能在药物治疗的基础上选择清宫治疗时机，调整治疗方案，动态观察治疗过程中病灶的变化，评价治疗效果。子宫切口妊娠初期，绒毛膜新鲜，局部血流丰富，此时清宫容易引起阴道大出血［10，11］。经过适当的药物治疗后，若病灶缩小明显，与浆膜层的最小距离增厚，血流信号明显减少甚至消失，提示滋养细胞已坏死，局部血供减少，结合血β-HCG水平降低，可在腹部超声监测下行清宫术。超声引导下清除子宫切口妊娠物有很大的优势，可以明确妊娠物的附着部位、范围，清晰显示手术器械的位置，避免盲目刮宫导致的妊娠物残留、子宫破裂出血等并发症［12］。本组中14例患者采取了药物治疗+清宫术，均一次成功清除妊娠物。若药物治疗后病灶缩小不明显，与浆膜层的最小距离无增加，血流信号仍丰富或较丰富，RI值较低，血β-HCG下降＜50%，提示瘢痕处肌壁仍薄弱且局部新生血管较多，此时不可清宫，需行子宫修补术。本组中4例患者采取了药物治疗+子宫修补术，亦取得了满意的效果。18例患者均成功保留了子宫及生育功能。

由此可见，超声在子宫前壁下段切口妊娠的早期诊断和指导治疗中均起到了非常重要的作用，经腹及经阴道超声联合应用是确诊子宫切口妊娠并评估治疗效果的首选方法。

1 祝贺，赵淑华，陈军，等.宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析.中国妇幼保健，2010，25：4673-4675.

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3 Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic preg-nencies.Obstet Gynecol，2006，107：373-381.

4 曹喜琴，林颖奇，李长虹，等.超声检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断治疗中的意义.中华医学超声杂志，2008，5：139-141.

5 Jarkovic D，Hillaby K，Woelfe B，etal.First-trimester diagnosisand management of pregnancies implanted into the lower uterinesegment Cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21：220-227.

6 谭莉，姜玉新.子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入的超声诊断和介入治疗.中华超声影像学杂志，2004，13：828-830.

7 万亚军，覃娴，肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析.实用预防医学，2004，11：284.

8 Lee CL，Wang CJ，Chao A，etal.Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous cesarean section sear.Hum Reprod，1999，14：1234.

9 Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.Fertil Steril，1997，67：398-400.

10 许剑萍，张琴芳，杨梅丽.经阴道超声对子宫峡部妊娠的诊断价值.中华超声影像学杂志，2004 13：144.

11 熊敏，曹雪飞.B超监护下宫腔镜对子宫切口妊娠物的诊治价值.医学临床研究，2006，2：192.

12 施华芳，皮丕湘.经腔内阴道彩色多普勒超声早期诊断剖宫产切口妊娠的临床价值分析.中国全科医学，2011，10：2691-2692.