腹膜后腹腔镜手术治疗右肾囊肿及右肝囊肿1例报告并文献复习

杨兴国，贾全安，黄品信，曹 君

(宜昌市夷陵医院，湖北 宜昌，443100)

腹腔镜肾囊肿去顶术与腹腔镜肝囊肿开窗术是成熟技术并已得到普及。肾囊肿腹腔镜手术［1］入路多采用腹膜后，肝囊肿腹腔镜手术［2］则采用腹腔途径，对于肾囊肿合并肝囊肿需手术治疗的患者，通常由泌尿外科、肝胆外科单独处理，住院时间长、治疗费用高。2012年7月我们成功为1例患者经腹膜后腹腔镜手术同时治疗右肾囊肿及右肝囊肿，手术操作方便、安全、有效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女，56岁;因右侧腰部疼痛，于2012年7月25日B超检查提示肝内多发囊肿、右肾囊肿入院。检查T:36.7℃;P:72次/min;R:20次/min;BP:160/90 mmHg。全腹柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，右肾区叩痛。血尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图均正常，胸片示双肺纹理增多，CT检查提示肝实质内见多发大小不等的类圆形低密度影，边缘光滑清晰，最大约6 cm×5 cm，CT值25 HU，增强后病变无强化;右肾下极可见一囊状水样低密度影，边界清，约4 cm×4 cm大，CT值25 HU，增强后无明确强化;腹腔内及腹膜后未见肿大淋巴结，未见腹水征象(图1～图4)。术前控制血压、禁饮食、清洁灌肠、预防性应用抗生素。

图1 患者增强CT

图2 患者增强CT

图3 患者增强CT

图4 患者增强CT

1.2 手术方法 全身麻醉成功后，患者取左侧卧位，抬高腰桥。常规制备后腹腔操作空间，三孔法施术［3］。钝性游离腹膜外脂肪，显露肾周筋膜，沿腰大肌表面纵行切开肾周筋膜及肾周脂肪囊，游离肾脏，于右肾下极显露囊肿，约4 cm×4 cm大，表面光滑，囊液清亮。沿囊肿表面游离后提起囊壁，切开并吸净囊液，距肾实质边缘约0.5 cm处环形切除囊壁，边缘双极电凝止血［4］。沿肾上腺周围3个相对无血管间隙游离右肾上极［5］，分离时避免损伤右肾上腺及其血管，扩大肾旁前间隙，于右肾上极内上方切开腹后壁腹膜，显露肝脏，于肝脏右后叶见约6 cm×5 cm大及1 cm×2 cm大的囊肿，表面光滑，囊液清亮。切开囊肿、吸净囊液，环形切除囊壁，边缘电凝止血。打开右结肠旁沟腹膜，显露右肝前叶囊肿，约2 cm×2 cm大，同法处理。检查无明显渗液及活动性出血后，留置右腹膜后引流管1根，引流管送入肝右后叶囊腔内，切开的腹后壁腹膜不予缝合。

2 结果

手术时间约 60 min，失血量约 50 ml，补液1 000 ml，术中无输血。术后第1天腹膜后引流管引流出少许血性引流液，患者感右上腹疼痛，可耐受，无发热、腹膜炎体征，进流质饮食;术后第2天腹膜后引流管引流出少许浅红色引流液，患者仍感右上腹疼痛，无发热，肠道功能恢复，进半流质饮食;术后第3天腹膜后引流管无明显引流液引出，患者右上腹疼痛较前减轻并下床活动;术后第4天拔除引流管，患者已排便、进软食;术后第8天，停用抗生素等，患者住院13 d。

3 讨论

3.1 肾囊肿及肝囊肿的腹腔镜治疗现状 自腹腔镜技术开展以来，腹腔镜肾囊肿去顶术、肝囊肿开窗术因具有切口小、美观、损伤小、术后康复快、住院时间短等优点，较好地解决了临床医师及患者共同关心的问题。腹腔镜肾囊肿去顶术及腹腔镜肝囊肿开窗术亦因操作简单、安全分别成为泌尿外科与肝胆外科医师学习腹腔镜技术的入门手术之一。

腹腔镜肾囊肿去顶术多采用经后腹膜途径，腹侧面囊肿或双肾囊肿需同时治疗时采用经腹腔途径［6］;腹腔镜肝囊肿开窗术则采用经腹腔途径，且多发肝囊肿、肝囊肿位于右后叶或与膈肌间广泛致密粘连的患者是腹腔镜肝囊肿开窗术的禁忌证［7］。随着腹腔镜技术的发展与成熟，越来越多的学者报道了肾囊肿及肝囊肿腹腔镜手术治疗的新进展，不仅向原手术禁忌证发起挑战，还施行多种联合手术。詹世林等［8］报道35例腹腔镜肝右后叶囊肿开窗引流术，克力木等［9］报道了腹腔镜肝肾囊肿开窗去顶术，何小兵等［10］报道了腹腔镜肝、脾、肾囊肿部分切除术，俞兆祉等［11］报道了腹腔镜肾囊肿联合肝、胆手术，曹红勇等［12］采用腹腔镜手术治疗肝肾囊肿、多囊肝及多囊肾，苏河等［13］行728例腹腔镜联合手术，张会键等［14］施行腹腔镜胆囊切除联合肝、肾囊肿手术。腹腔镜手术同时治疗肝囊肿、肾囊肿多采用经腹腔途径，尚无腹膜后腹腔镜手术的相关文献报道。

本例患者最大的肝囊肿位于肝右后叶，对于泌尿外科医师而言，熟悉腹膜后解剖及腹膜后腹腔镜操作，腹膜后入路可更好地暴露肝右后叶囊肿，保证手术操作、治疗效果，并减少副损伤。此手术表明了腹膜后腹腔镜手术同时治疗右肾囊肿及右肝囊肿的可行性与安全性，还为肝胆外科医师提供了腹膜后腹腔镜治疗肝右后叶囊肿的新思路。

3.2 手术重点 腹膜后间隙分为肾旁后间隙、肾旁前间隙、腰肌前间隙及肾周间隙，充分扩大肾旁前间隙是切开后腹膜、充分暴露肝右后叶囊肿的重要前提。肾脏上极、肾上腺、右侧胰头、十二指肠降部、升结肠、肝脏裸区、左侧胰尾及降结肠等均位于肾旁前间隙内。腹膜后腹腔镜手术进入此间隙，在气腹压力作用下，可将腹膜间位器官连同腹膜一起推向腹侧，既扩大了手术空间，又可辨识腹膜间位器官，并作为手术锐性分离、能量切割时的界限，减少了腹膜间位器官损伤，降低了并发症发生率，尤其胰腺损伤、小肠损伤等严重并发症。

游离肾上极时需注意避免损伤肾上腺及其血管，尤其右侧肾上腺，前面为肝脏，前面外上部无腹膜，直接与肝裸区相邻;内侧缘紧邻下腔静脉。肾上腺血供极为丰富，且双侧肾上腺中央静脉回流多有变异，我们采用张旭教授总结的肾上腺周围3个相对无血管间隙游离肾上极，操作快捷、安全。第1个相对无血管间隙位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与肾前筋膜间，其重要标志为白色网状组织及垂直排列的白色条带间隔组织;第2个相对无血管间隙位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与腰大肌间;第3个相对无血管间隙位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间。充分游离右肾上极后，于右肾上极内上方即可见到肝右后叶及囊肿。考虑到腹膜后间隙有肾、肾上腺、腰部肌群等结构，并有大量疏松结缔组织，腹内脏器难以疝出，切开的腹后壁腹膜未予缝合。术后观察及复查未发现腹内脏器疝出征象。

腹腔镜肾囊肿去顶术及肝囊肿开窗术经大量临床应用及文献报道证实，治疗肾囊肿、肝囊肿安全有效，具有患者创伤小、出血少、疼痛轻、切口小、术后康复快、手术并发症少等优点，不仅可取代开放手术，还可不断创新，进一步发展微创技术，更好地发扬微创手术优势。我们认为，腹膜后腹腔镜手术同时治疗右肾囊肿、右肝囊肿操作方便、安全可行，即使基层医院亦可顺利开展。

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