后循环局限性脑梗死MRI特点、解剖学基础及神经定位表现

钟洪波，全冠民，袁涛

后循环动脉的脑梗死是指椎－基底动脉供血区域血流中断所致的神经核与白质束破坏，临床上常出现特征性的定位症状和体征[1-3]，MRI检查可清楚显示梗死涉及的范围，MRA可观察后循环动脉狭窄及闭塞[4-5]。熟悉后循环血管分布的解剖特点及不同部位脑梗死的临床表现有助于理解发病机制和确定责任病灶。本文阐述较常见的小脑及脑干梗死的MRI特点，并结合血管、神经结构解剖学基础及典型的临床表现，以提高对后循环局限性脑梗死的认识。

延髓背外侧梗死

MRI表现与解剖学基础：延髓背外侧由小脑后下动脉内侧支供血，有时由小脑前下动脉代替供血（同侧小脑后下动脉未发育）[1-2]。典型 MRI表现为延髓背外侧即小脑下脚片状长T1、长T2信号，DWI扩散受限（图1），有时可同时累及一侧小脑半球内侧下份，病灶边缘清楚。MRA显示同侧小脑后下动脉狭窄或闭塞，若由替代性小脑前下动脉供血时则表现为该动脉狭窄及信号减弱，可同时合并基底动脉轮廓不光整及信号减弱（图1d）。

神经病学定位表现：该区域重要神经结构包括前庭神经下核、蜗神经核、迷走神经核、孤束核、疑核、三叉神经脊束核、交感神经束、脊髓小脑束、脊髓丘脑束及网状结构等，因此出现典型的Wallenberg综合征，症状包括眩晕、共济失调、恶心呕吐、言语困难、呃逆、眼震、心动过速、呼吸困难、味觉及听力减退、面部痛温觉及角膜反射消失、Horner综合征、对侧痛温觉消失等[1-3]。

小脑半球底部－小脑下蚓部梗死

MRI表现与解剖学基础：该区域为小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）供血，PICA一般起源于椎动脉颅内段，包括内侧与外侧两个分支，供应延髓背外侧、一侧小脑半球下部内侧及下蚓部[1-2]，PICA闭塞可发生于主干，也可仅累及其背外侧小分支。PICA闭塞发生于主干者MRI表现为小脑下脚－小脑半球下部及下蚓部异常信号，急性期DWI扩散受限，ADC图信号减低（图2），MRA有时可显示同侧PICA闭塞；仅累及背外侧小分支者仅见小脑下脚异常信号，MRA难以显示PICA远端异常，但有时也可见PICA主干闭塞（图1d）。

图3 延髓旁正中梗死。a）横轴面T1WI示延髓右侧中线旁信号减低（箭）；b）横轴面T2WI示病变呈高信号（箭），右侧锥体受累；c）横轴面T2－FLAIR示病变呈高信号，边缘清楚（箭）；d）MRA示右椎动脉远端与基底动脉远端局部信号明显减弱（箭）。 图4 桥臂梗死。a）横轴面T1WI示右侧桥臂不均匀低信号（箭）；b）横轴面T2WI示病变呈高信号（箭）；c）横轴面T2－FLAIR示病变呈高信号，边缘清楚（箭）；d）MRA示右侧小脑后下动脉局部信号中断（箭）及基底动脉远端轮廓不规则。图5 中脑－脑桥旁正中梗死。a）横轴面T1WI示中脑－脑桥移行处左侧旁正中处局限性低信号（箭）；b）横轴面T2WI示病变呈高信号，边缘清楚；c）横轴面DWI示病变呈高信号（箭）；d）MRA示后循环动脉轮廓不整，符合动脉硬化征象。

神经病学定位表现：PICA供血区包括前庭神经核、三叉神经脊束核、脊髓丘脑束、三叉丘系、绳状体、脑干网状结构、疑核等重要结构，临床可出现眩晕、呕吐、眼球震颤、交叉性浅感觉障碍、小脑性共济失调、不完全性Horner征、软腭麻痹、构音障碍、吞咽困难、咽反射减弱或消失等，也称 Wallenberg综合征，但因PICA变异甚多，因此根据供血范围的差异及侧支循环代偿能力的不同，临床表现各异[1-3]。图2患者以眩晕、呕吐、左面部麻木、左侧肢体力弱就诊，主要是小脑梗死症状。

延髓旁正中梗死

MRI表现与解剖学基础：延髓旁正中区为延髓旁正中动脉供血，两侧各一，而延髓后外侧为小脑后下动脉供血[1-2]，因此延髓旁正中动脉闭塞后MRI表现为延髓中线旁内缘平直的长T1、长T2信号（图3a～c），DWI扩散受限。MRA不能显示延髓旁正中动脉，但可见动脉硬化及椎－基底动脉狭窄或闭塞等间接征象（图3d）。

神经病学定位表现[1-3]：该区重要结构包括锥体束、内侧丘系、舌下神经核、疑核及迷走神经背核，因此梗死后出现对侧中枢性偏瘫、深感觉障碍及舌下神经麻痹等。

桥臂梗死

MRI表现与解剖学基础：桥臂又称小脑中脚，由基底动脉的长周动脉分支供血，该动脉自桥臂前外侧垂直进入脑实质[2-3]。MRI表现为脑桥与小脑连接处白质区长 T1、长T2信号，其内后缘可接近齿状核（图4a～c）。MRA难以显示病变动脉，但可见动脉硬化表现（图4d）。

神经病学定位表现：基底动脉之长周动脉分支供血区主要为白质结构，即小脑中脚与三叉神经出脑处，小脑中脚又称桥脑小脑脚，是对侧桥脑核神经元的轴突，这些神经细胞接受皮质桥脑束的下行纤维，然后交叉投射到小脑皮质，同时接受锥体束的传入，因此该区域梗死可出现同侧偏身共济失调，若同时累及被盖腹侧的上橄榄核还可出现听觉障碍[1-3]。

图6 中脑腹外侧梗死。a）横轴面T2WI示中脑左前外侧局限性高信号（箭）；b）横轴面FLAIR示病变呈高信号（箭）；c）ADC图示病灶呈低信号（箭）；d）MRA示左侧大脑后动脉顶枕支远端信号减弱（短箭）、颞枕支中断（长箭）。 图7 大脑脚内侧梗死。a）横轴面T1WI示中脑未见异常信号；b）横轴面T2WI示左侧大脑脚近脚间窝处结节状高信号（箭）；c）FLAIR图示病变呈高信号（箭）。图8 颞叶内侧及底面－胼胝体压部－枕叶梗死。a）横轴面T2－FLAIR示胼胝体压部左侧高信号（箭）；b）横轴面T2－FLAIR示左侧海马－海马旁回－内侧枕颞回及视放射高信号（箭）；c）矢状面T2WI示病变累及海马－海马旁回－梭状回（长箭）及下纵束－视放射－内侧枕颞回（短箭）；d）MRA示左侧大脑后动脉狭窄，远端分支显示减少（箭），左小脑上动脉中远段信号减弱。

中脑－脑桥旁正中梗死

MRI表现与解剖学基础：该区域为脑桥旁正中动脉供血[2]，因此梗死时MRI表现为脑桥旁正中异常信号，内缘平直、清楚，外缘较模糊（图5a～d），由于受累动脉细小，MRA常不能显示异常，或仅见后循环动脉轮廓不光整、信号不均匀、基底动脉不均匀狭窄等动脉硬化征象[4-5]。

神经病学定位表现：该区域包括外展神经核、内侧纵束及锥体束等重要结构，因此梗死后可出现Foville综合征，表现为病侧周围型面瘫、双眼向病侧偏视及对侧中枢性面瘫[1-3]。

中脑腹外侧梗死

MRI表现与解剖学基础：该区域为后交通动脉－大脑后动脉穿支血管及脉络膜后动脉供血[2-3]，MRI表现为中脑腹外侧长T1、长T2信号，急性期DWI呈典型的高信号，ADC图呈低信号（图6a～c）。MRA可显示同侧后交通动脉－大脑后动脉狭窄或闭塞（图6d），脉络膜后动脉病变则需行DSA检查才能检出。

神经病学定位表现：中脑腹外侧主要为下行的白质束，自前内向后外包括额桥束、锥体束及顶枕颞桥束，因此这些结构梗死的临床表现主要包括偏侧性肢体无力或瘫痪[1-3]。

大脑脚内侧梗死

MRI表现与解剖学基础：大脑脚为大脑后动脉脚间支及脉络膜后动脉分支供血[2-3]，其中前者偏内侧，梗死病灶呈结节状长T1、长T2信号，边缘清楚（图7a～c）；后者梗死位置较前者稍偏外，常为片状。由于这两支血管均为细小的穿支动脉，因此MRA不能显示，但可显示同时存在的大脑后动脉与基底动脉硬化征象。

神经病学定位表现：本区域的重要解剖结构包括红核、黑质、动眼神经核、锥体束、额桥束及被盖交叉，因此梗死后可出现典型的Weber综合征，包括动眼神经麻痹、对侧痉挛性瘫痪、对侧Parkinson样强直、对侧随意运动异常以及面神经、舌咽神经、迷走神经、舌下神经症状[1-3]。

颞叶内侧面及底面－胼胝体压部－枕叶梗死

MRI表现与解剖学基础：颞叶内侧面及底部、枕叶内侧面为大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）供血，PCA分为顶枕支与颞枕支两大分支，PCA主干围绕两侧大脑脚后行，沿途供应颞叶内侧及底面、枕叶、背侧丘脑、下丘脑、丘脑底及内外侧膝状体[1-3]，因此PCA主干闭塞后MRI可见同侧颞叶内侧及底部、颞枕回、枕叶、部分丘脑异常信号，有时还可见胼胝体大钳异常信号（图8a～c），MRA显示一侧PCA闭塞（图8d），急性闭塞时无侧支血管扩张[4-5]。

神经病学定位表现：由于PCA供血区包括视觉通路及其中枢、部分丘脑、中脑等重要结构，因此闭塞后可出现病变对侧偏盲、轻度偏身感觉、运动障碍及丘脑综合征等。单纯皮质支受累MRI上可出现枕叶部分区域异常信号，临床表现为部分象限偏盲、颜色失认、失读等。深穿支闭塞MRI表现为丘脑或中脑局限性异常信号，临床表现为红核－丘脑综合征、丘脑综合征（主要是锥体外系症状及深感觉障碍）或动眼神经瘫等[1-3]。

总之，后循环动脉粥样硬化性脑梗死范围多小于前循环脑梗死，但由于涉及结构复杂的传导束、颅神经核、网状结构及生命中枢，常引起严重的临床症状与特殊体征，且由于动脉粥样硬化往往合并前循环动脉供血范围的脑梗死，病灶可多发及新旧混杂，因此MRI检查对这些病变的诊断和确定责任病灶具有重要价值[2，5]。

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