64层螺旋CT平扫和增强诊断成人急性阑尾炎的比较

杨峰，查云飞，周静然，叶明

急性阑尾炎是临床常见的急腹症之一，发病率达6%[1]。急性阑尾炎的诊断通常依靠临床表现和实验室检查，大部分均可以得到明确诊断，但是约有三分之一的急性阑尾炎患者临床表现不典型，需要进行鉴别诊断。多层螺旋CT诊断阑尾炎已经得到广泛临床应用，但CT增强扫描成本高、辐射剂量大、且有过敏风险。笔者回顾性分析98例因临床怀疑急性阑尾炎而行CT平扫及增强检查的成人患者的资料，比较单纯CT平扫和CT平扫结合增强在诊断急性阑尾炎中的差异，探讨CT平扫对急性阑尾炎的诊断价值。

材料与方法

搜集本院2008年5月－2012年5月临床怀疑急性阑尾炎而行CT扫描的98例成人患者的病例资料，其中男43例，女55例，年龄16～67，平均25.8岁。患者均有腹痛或右下腹疼痛病史，同时伴有发热71例、恶心呕吐42例、白细胞总数升高78例、右下腹压痛75例以及反跳痛和肌紧张31例。

98例患者均行CT平扫及双期增强扫描。采用GE LightSpeed 64层螺旋CT机，先平扫后增强扫描。应用高压注射器将非离子型对比剂（碘海醇350）经手背静脉或肘静脉注入，流率3～4mL／s，剂量1.0～1.5mL／kg，25s后行动脉期扫描，60s后行静脉期扫描，怀疑右下腹包块者延迟120s行延迟期扫描。扫描范围自腰3椎体下缘至耻骨联合，17例患者行全腹部扫描。扫描条件：120kV，200mAs，层厚5mm，重建间隔0.625mm，螺距1.375，床进速为55mm／r，标准重建模式。得到原始图像后传至工作站GE ADW4.3进行后处理重组（主要为MPR及CPR法），充分显示阑尾的位置、内部结构及周围组织。适当调整窗宽、窗位及层厚，以更好地显示阑尾及其周围脂肪、肠系膜及腹部筋膜的情况。由两位高年资放射科医师分别对单纯CT平扫及平扫结合增强扫描图像采用盲法进行诊断。以手术和临床随访结果为金标准，分别记录单纯平扫组和平扫结合增强组诊断阑尾炎的例数，比较两者诊断急性阑尾炎的差异，采用χ2检验（α＝0.05）。

结 果

98例患者中54例行手术治疗，47例证实为急性阑尾炎，7例病理诊断为正常阑尾（因临床怀疑而行手术治疗）。按其手术、病理所见分为：阑尾充血、水肿4例，单纯性阑尾炎12例（图1），阑尾炎伴阑尾周围炎17例（图2、3），阑尾坏疽、穿孔伴周围炎8例（图4、5），阑尾脓肿6例（图6）。7例正常阑尾中盲肠憩室炎2例，回肠末端炎1例，盲肠炎1例，盆腔炎1例，无异常发现2例。另外有44例未行手术治疗，其中26例以腹部疼痛等其他原因出院，18例临床和生物学随访后症状缓解而无特殊诊断出院。

单纯平扫组诊断急性阑尾炎46例，其中3例为假阳性，2例为盲肠憩室炎，1例为回肠末端炎；4例未能诊断（表1）。平扫诊断急性阑尾炎的敏感度为91.5%、特异度为57.1%，阳性预测值为93.5%，阴性预测值为50.0%，符合率为87.0%。平扫结合增强扫描正确诊断急性阑尾炎45例，2例未能诊断。平扫结合增强扫描诊断急性阑尾炎的敏感度为95.7%、特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为77.8%，符合率为96.3%（表2）。两者对急性阑尾炎的诊断符合率差异无统计学意义（χ2＝0.20，P＞0.05）。

表1 单纯CT平扫组诊断急性阑尾炎情况 （例）

表2 CT平扫结合增强组诊断急性阑尾炎情况 （例）

讨 论

图1 急性阑尾炎。a）CT平扫示阑尾壁增厚（箭）；b）增强扫描示阑尾壁均匀强化（箭）。 图2 急性阑尾炎。a）CT平扫示阑尾壁增厚（箭），周围筋膜增厚；b）冠状面重组图像示阑尾增粗（箭）。 图3 急性阑尾炎。a）CT平扫示阑尾增粗，其内可见结石影，周围脂肪间隙模糊（箭）；b）增强扫描示环形增厚的阑尾壁（箭），周围可见渗出。

图4 急性阑尾炎。a）平扫示阑尾管腔扩张，壁增厚（箭），周围脂肪间隙模糊；b）平扫CPR图像示阑尾全貌（箭），盲肠肥厚；c）增强扫描CPR图像示阑尾明显增粗，管壁强化（箭）。 图5 急性阑尾炎，平扫示阑尾增粗（长箭），周围筋膜增厚，可见气泡影（短箭）。 图6 急性阑尾炎。a）平扫示阑尾周围脓肿形成（箭）；b）增强扫描示脓肿壁环形强化（箭）。

阑尾起自盲肠下端内后侧壁，长约6～8cm，直径一般不超过6mm。阑尾全部为腹膜包绕，并具有三角形的阑尾系膜，由于阑尾系膜常较阑尾短，致使阑尾多呈蚯蚓状蜷曲。阑尾的位置变异较大，可随盲肠的位置变化，以脐水平线和髂前上棘间连线将阑尾根部的位置分为高、中、低位；另一方面阑尾本身也有多种位置变化，如可位于盲肠后、盲肠下，回肠前、回肠后以及向内下伸向小骨盆缘等。有20%～33%的急性阑尾炎患者由于阑尾及其尖端的位置变异及病变所处的阶段不同，临床表现各异，易被误诊为其它疾病，延误诊断可发生阑尾穿孔、阑尾脓肿形成等并发症[2]。CT具有较高的分辨力和良好的解剖结构显示能力，逐渐成为急性阑尾炎诊断中极为重要的检查手段。

急性阑尾炎的主要CT征象：①阑尾肿大，管壁增厚，管腔扩张，直径大于6mm（图1）；②阑尾腔内可见积液、积气及粪石（图3）；③阑尾周围炎，表现为回盲部或阑尾周围出现片状或条线状密度增高影，脂肪间隙模糊，局部筋膜增厚（图2）；④回盲部肠壁增厚，表现为回肠末端或盲肠壁局限性增厚，盲肠末端局部肠壁增厚（图4）；⑤阑尾脓肿，是急性阑尾炎坏疽穿孔后导致大网膜、肠系膜、肠袢将阑尾包裹、粘连而形成的炎性肿块，这时往往炎症程度较重，阑尾的形态无法正常显示，表现为中心为液体密度的团块影，壁厚，可出现液气平面[3]（图5、6）。CT诊断急性阑尾炎的价值主要有以下几点：①有助于急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断，目前多数学者认为CT诊断急性阑尾炎符合率高，而多层螺旋CT多平面重组对急性阑尾炎的诊断更有 帮 助[4-5]，对于阑尾穿孔的诊断符合率可达96.1%[6]。对于右下腹痛患者CT检查阑尾未见显示，可以排除急性阑尾炎[7]。②有助于急性阑尾炎患者术前评估，术前CT检查可以提高阑尾炎患者的预后[8]。

本研究结果表明，CT平扫结合增强诊断急性阑尾炎的敏感性、特异性及准确性均优于CT平扫，但两者诊断急性阑尾炎的效果差异无显著性意义。CT平扫及增强均能反映急性阑尾炎本身和继发改变，可以发现肿大的阑尾、阑尾结石以及阑尾周围炎（周围脂肪间隙模糊、局部筋膜增厚、盲肠肥厚）。阑尾穿孔后导致周围周围组织粘连时，阑尾的形态显示不清，这时单纯平扫诊断急性阑尾炎就有一定的局限性，增强扫描的诊断价值即可体现[9-10]，它可以使阑尾壁及脓肿壁强化，有助于区分增厚的阑尾壁与积聚于阑尾腔的液体，有利于脓肿壁的观察，对炎性包块与肿瘤的鉴别诊断有帮助。本组有2例急性阑尾炎患者右下腹可见包块而阑尾显示不清，平扫考虑为肿瘤性病变，增强扫描因发现环形强化的脓肿壁及不强化的脓肿腔而正确诊断了急性阑尾炎。

7例手术病理诊断正常阑尾中，1例盲肠炎、1例盆腔炎及2例无异常发现CT平扫及增强扫描均正确诊断；另外3例（2例盲肠憩室炎，1例回肠末端炎）为单纯平扫组假阳性诊断，而增强扫描组则正确诊断。笔者分析盲肠憩室炎及回肠末端炎均可以引起回盲部周围炎症而误诊为阑尾炎，增强扫描可以显示临近憩室的结肠壁、周围筋膜增厚及回肠末端局限性肠壁增厚，且周围脂肪间隙密度较阑尾周围密度高，有利于疾病的诊断。但是增强扫描使用了对比剂，而且还增加了一期腹部扫描，使患者接受的辐射剂量增加。Brenner等[11]研究结果显示，一次经典腹部CT扫描的剂量至少相当于拍一次正位腹部平片的50倍。国际放射防护委员会提出[12]，接受X射线照射剂量每增加1mSv（millisievert）将增加5／100000的恶性肿瘤的发病率，在发达国家CT被认为是造成医源性辐射最主要的原因。因此笔者认为，诊断急性阑尾炎可常规采用CT平扫，当出现阑尾显示不清、右下腹包块形成需要鉴别诊断时再进行增强扫描。

本研究中有两例急性阑尾炎患者CT平扫及平扫结合增强均未正确诊断急性阑尾炎，手术病理证实为急性单纯性阑尾炎。分析原因：患者为阑尾炎早期阶段，且体型较为瘦小，腹部缺少脂肪衬托，阑尾未见明确显示，阑尾周围亦未见明显渗出表现。因此对于那些CT表现阴性而临床症状明显的患者应随访观察，以便明确诊断。

总之，对于诊断急性阑尾炎，64层螺旋CT平扫和平扫结合增强扫描这两种方法无显著差异，平扫可以快速准确地显示急性阑尾炎及其并发症，而且操作简便无对比剂过敏之忧，费用少，辐射剂量低，特别适用于病情危急的急腹症患者，可以作为怀疑急性阑尾炎而临床表现不典型患者的首选检查方法。

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