经皮骨圆针髓内固定结合小夹板治疗肱骨干骨折临床研究

2013-09-23 01:46孟和平郭明钧

实用中医药杂志 2013年9期

孟和平，郭明钧，邓毅

（重庆市中医骨科医院骨科，重庆400012）

2011年1月至2012年12月，笔者采用经皮骨圆针髓内固定结合小夹板治疗肱骨干骨折36例，取得较好临床疗效，报道如下。

1 临床资料

共84例，均为2011年1月至2012年12月我院收治患者，骨折部位为肱骨中上1/3骨折17例、中1/3骨折48例、下1/3骨折19例，随机分为对照组和治疗组。对照组48例，男31例，女17例；年龄17～65岁，平均（38.1±3.2）岁；骨折AO分型为A型22例，B型16例，C型10例。治疗组36例，男25例，女11例；年龄14～66岁，平均（35.9±3.5）岁；A型21例，B型15例。两组性别、年龄、骨折部位等比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

术前准备：根据骨折局部软组织肿胀情况、伴发血管神经损伤与否、全身情况和伴发损伤情况决定急症或择期手术。如距离受伤时间不久、局部软组织肿胀不明显、全身情况允许，则予以急症手术，否则推迟至伤后5～7天待软组织条件允许、全身状况改善后再行手术。行肱骨全长正侧位x线片检查，以充分显示骨折部位、骨折类型、骨髓腔情况。接骨板选择动力加压钢板（DCP）或锁定加压钢板（LCP），髓内钉采用2.5mm或3mm骨圆针。

手术方式：①对照组：采用臂丛麻醉或全麻，取肱骨前外侧切口，于肱二、三头肌肌间进入，注意保护桡神经，必要时游离桡神经。显示骨折端后，根据所需接骨板长度剥离肱骨外侧骨膜，骨折端复位，接骨板放置在前外侧或后外侧。如有较大粉碎骨折，则采用拉力螺钉固定，尽可能保留骨折块的骨膜及相连的软组织。术毕切口内置引流管1根。②治疗组：全麻或臂丛麻醉，患肢常规消毒，铺巾，一助手固定患肩。另一助手屈肘位握持肘关节。术者取1枚3.0mm骨圆针并将针尖部折弯约10°的弧度，自肱骨大结前外侧向内，后呈15°角穿入皮肤，触及骨质后，C型臂定位下（技术熟练后可以不必在C型臂下定位）于肱骨头与肱骨大结节间缓缓锤入。进针后，边进针边向后内侧按压针尾，使骨圆针纵轴与肱骨干长轴一致。当骨圆针进入髓腔到达进折端时，在两助手牵引下，术者采用顺筋复位手法整复骨折，手指感觉骨折复位后，维持住位置，此时由固定患肩的助手将骨圆针打入远折端髓腔，直至肱骨髁上2cm，锤入过程中变纵向牵引力为挤压力，C臂透视证实固定满意后，在第1枚骨圆针进针点附近同样方法穿入第2、3枚骨圆针，如髓腔较小可选用2.5mm骨圆针1或2枚，针尾折弯剪短，残端埋入三角肌下，无菌敷料包扎。

术后治疗：①对照组：术后以三角巾悬吊患肢，早期活动手指及腕关节，1周后行患肢肩、肘关节功能锻炼，注意每天须行全程肩肘关节功能锻炼2～3次。②治疗组：小夹板与肩、肘弹力带固定骨折局部中药外敷，绷带棉垫缠绕，用四块肱骨干小夹板外固定，以增强骨圆针的固定作用。防止折端弯曲或成角，甚至弯针退针的不利因素。将患肢置于胸前，肘关节屈肘90°位。弹力肩肘带使肱骨纵向形成一个挤压力，以防止骨折断端分离，而造成骨折迟缓愈合或不愈合。并可视骨折移位程度情况适当放置压垫。术后两组按骨折分型中药辨证施治。

3 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［1］。治愈：骨折对线满意，骨折已骨性愈合，断端无压痛，功能恢复。好转：骨折对线满意或欠佳，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。未愈：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。

肩关节功能评分采用X线片和Constant-Murley绝对值评分（百分制）方法，其中疼痛15分，日常生活能力20分，活动度40分，三角肌肌力25分。评分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差［2］。

资料用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

4 治疗结果

对照组术后随访6～24个月、平均15个月，治疗组术后随访7～24个月、平均14.6个月。两组情况见表1。

表1 两组术中失血量、平均手术时间、平均住院日、骨折愈合时间比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

分组例数失血量（mL）平均手术时间（min）平均住院日（d）愈合时间（d）治疗组 36 21.10±5.60△△ 56.30±8.20△ 18.3±2.30 102.30±14.20对照组 48 310.50±12.60 98.20±9.80 19.1±3.10 110.20±15.30

两组肩关节功能情况见表2。

表2 两组肩关节功能评分比较例（%）

治疗组出现术中桡神经损伤l例，对照组出现术中桡神经损伤2例，皆经保守治疗后神经功能完全恢复。对照组1例术后12个月出现因骨折不愈合经翻修手术，至末次随访时骨折已愈合良好。

5 讨论

肱骨干骨折是临床常见骨折，是指肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折，约占所有骨折的3%［3，4］。近年随着内固定器械和手术技术的改进，以及对解剖复位、功能恢复要求的提高，手术内固定逐渐成为肱骨干骨折治疗的主要方法，适应证逐步扩大。

对于肱骨干开放性骨折、伴有血管损伤、同侧上肢其它部位骨折、双肱骨干骨折、进展性的桡神经功能障碍、多段骨折、病理性骨折以及多发伤的患者，手术治疗是最佳选择。手术治疗最常用的两种方式为加压钢板内固定与髓内钉固定治疗，两种术式均有自身的优势与缺点。与钢板固定相比，顺行髓内钉固定治疗的肩关节疼痛发生率、不愈合率及再次手术率均高于加压钢板内固定治疗。O’Donnell等［5］对33例顺行髓内钉术后肱骨干骨折患者行肩关节MRI检查，发现21例（63.6%）异常，主要包括肩峰下滑囊炎、肩袖部分撕裂、冈上肌腱断裂、肩锁关节炎及喙突骨折。切开复位加压钢板内固定被认为是比较可靠的治疗方法，其优点在于骨折可达到解剖复位，骨折愈合率相对较高。缺点是局部创伤大、医源性桡神经损伤和骨折不愈合。2011年美国一项研究［6］纳入7391例经切开复位钢板内固定治疗的肱骨干骨折患者，分析结果显示术后明确并发症诊断并接受内固定取出术患者有755例（10.2%），所有并发症类型中骨不连和内固定物失效发生率最高，分别达到17.5%和16.2%，成为主要并发症类型，而感染、再骨折和关节功能障碍发生率则分别为9.8%、6.9%和6.0%。大多数学者认为钢板螺钉内固定是手术治疗肱骨干骨折的金标准［7］。

采用传统顺筋复位手法，骨折复位成功率高，手术时间短，X线暴露时间短。多枚骨圆针固定对断端血供损伤较小，能尽可能保留骨折端血供，并且无应力遮挡有利于骨折愈合。肱骨干髓腔中上段为圆形，往下逐渐变扁变宽，骨圆针穿入髓内能控制侧方移位和成角畸形，有一定的抗旋转作用，但不能有效地控制旋转和分离移位。同时，骨圆针固定骨折的牢固程度不如接骨板，因此经皮穿针后须加小夹板外固定，使骨折固定更牢固，并纠正残余的侧方移位或成角畸形。加弹力肩肘带固定，纠正或防止分离移位。经皮穿针，针尾留短，对肩关节干扰较小，取出骨圆针后肩关节功能恢复正常，无肩袖损伤。

本疗法有以下优点：①具备手法复位夹板外固定损伤小、痛苦少的优点，同时克服手法复位夹板外固定后容易再错位的缺点。②具备切开复位内固定固定牢靠，感染率低，安全可靠，操作简单等优点。③愈合早，功能恢复快。本法不切开复位，不进一步损伤骨折部位的骨膜和软组织，特别是可避免损伤肱骨的滋养血管，故在愈合过程中，骨折端始终能得到充分的血液供应，以确保愈合的顺利进行。同时，由于无手术搬痕及肌肉的粘连，关节功能大多能早期恢复。因此，对于移位的A型、B型肱骨干骨折应首选本疗法治疗，对于开放性骨折、合并血管损伤的骨折、C型的肱骨干骨折、下段骨折，应选用切开复位钢板内固定术治疗。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：153.

［2］Constant CR.Murley AHG.A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop，1987，214：160-164.

［3］Walker M，Palumbo B，Badman B，et a1.Humeral shaft fractures：a review［J］.J Shoulder Ebow Surg，2011，20（5）：833-844.

［4］Carroll EA，Schweppe M，Imngfitt M，et al.Management of humeral shaft fractures［J］.J Am Acad Orthop Surg，2012，20（7）：423-433.

［5］O’Donnell TM，McKenna JV，Kenny P，et a1.Concomitant injuries to the ipsilateral shoulder in patients with a fracture of the diaphysis of the humerus［J］.J Bone Joint Surg Br，2008，90（1）：61-65.

［6］Lovald S，Mercer D，HansOn J，et al.Complications and hardware removal after open reduction and internal fixation of humeral fracture［J］.J Trauma，2011，70（5）：1273-1278.