腕伸肌能量技术对肱骨外上髁炎疗效的远期观察①

谭同才，叶祥明，崔璨

肱骨外上髁炎又称网球肘，是肘关节肱骨外上髁部局限性疼痛，并影响伸腕和前臂旋转功能的慢性疾病。肱骨外上髁为指总伸肌腱、旋后肌腱附着点。长期的主动收缩运动易发生劳损，使前臂腕伸肌失去合理的生物力学平衡结构，其基本病理变化是慢性损伤性炎症。肌肉能量技术通过改善肌肉骨骼系统功能来改善和预防劳损，调整肌肉的张力、长度，以求恢复原有的生物力学平衡，从而从根本上治疗和预防肱骨外上髁炎。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月～2012年6月在本科门诊就诊并符合肱骨外上髁炎诊断标准[1]的患者48例，其中男性25例，女性23例；年龄29～48岁，平均(37.7±5.3)岁；病程2～12周，平均(5.9±3.1)周。分成肌肉能量组和封闭治疗组各24例。

两组患者性别、年龄、病程等指标无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 肌肉能量组 ①在急性发作期更应该注意休息，必要时用支具将前臂伸肌固定在休息位[2]。②桡侧腕短伸肌的静力牵拉练习。肘关节完全伸直，在另只手的辅助下使前臂尽力旋前，手腕尽量屈曲并尺偏，根据患者的疼痛感受决定其活动幅度。保持此位置30～45 s后放松，间歇30 s后重复，6次为1组，每周做5组牵拉练习，连续12周[3-4]。③伸腕肌群的离心运动。肘关节完全伸直，放置于床面上，前臂旋前使手掌向下，手掌悬垂在床沿边。手腕尽量背伸，然后逐渐掌屈至最大程度，持续30 s，最后以另只手帮助患侧手回到背伸位置。在练习中可能出现中度疼痛，但不影响练习。如疼痛严重且影响关节功能，则要停止练习。如患者在练习后病情好转、疼痛或不适消失，就可以停止辅助腕背伸，使其可抵抗重力背伸。练习12次为一组，间歇1 min练习下一组，每日重复3组，每周练习5 d，共15组，持续3周。

1.2.2 封闭治疗组 精确定位压痛点并标记，药物为复方倍他米松注射液1 ml，利多卡因注射液2 ml，选用5 ml注射器长5号针头。局部常规消毒后进针，回抽无血，将药物注入，注意在注射过程中应无阻力。1次/周，连续3周。如患者在第2次注射前视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)为0时可中止治疗。治疗期间停止其他对结果有影响的化学或物理治疗，减少肘部桡侧长短腕伸肌用力活动。

1.3 评定方法

1.3.1 VAS 在治疗前后用VAS评定患者的疼痛程度。“0”分为无痛，“10”分为最痛。

1.3.2 前臂腕伸肌力量 采用拉力计测定。

1.3.3 Verhaar肱骨外上髁炎疗效评分[5]分别在出院后3个月、6个月、1年时用Verhaar肱骨外上髁炎疗效评分评定治疗远期效果。优：外上髁疼痛完全解除，患者对治疗结果满意，没有感到握力下降，腕关节背伸时不诱发疼痛；良：外上髁疼痛偶尔发生，用力活动以后出现疼痛，患者对治疗结果满意，没有或感到握力上有轻微下降，腕关节背伸时不诱发疼痛；可：用力活动后外上髁感到不舒服，但是与治疗以前相比要好得多，患者对治疗结果满意或中等满意，感到握力轻度或中度下降，腕关节背伸时诱发轻度或中度疼痛；差：外上髁的疼痛没有减轻，患者对治疗结果不满意，感觉明显握力下降。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 VAS

两组治疗前VAS评分无显著性差异(P＞0.05)；两组治疗后VAS评分明显降低(P＜0.01)；封闭治疗组治疗后VAS评分明显低于肌肉能量组(P＜0.01)。见表2。

2.2 前臂腕伸肌力量

两组治疗前前臂腕伸肌力量无显著性差异(P＞0.05)；两组治疗后前臂腕伸肌力量明显增加(P＜0.01)；治疗后肌肉能量组前臂腕伸肌力量明显大于封闭治疗组(P＜0.01)。见表3。

2.3 疗效

3个月随访，肌肉能量组优良率为83.3%，封闭治疗组为91.7%(P＞0.05)。见表4。

6个月随访，肌肉能量组优良率为75.0%，封闭治疗组为46.1%(P＜0.05)。见表5。

1年随访，肌肉能量组优良率为54.2%，封闭治疗组为16.7%(P＜0.05)。见表6。

3个月随访，两组患者VAS评分无显著性差异(P＞0.05)；6个月和1年随访，肌肉能量组VAS评分明显低于封闭治疗组(P＜0.01)。见表7。

表2 两组治疗前后VAS评分

表3 两组治疗前后前臂腕伸肌力量(N)

表4 两组3个月随访时疗效比较

表5 两组6个月随访时疗效比较

表7 两组3个月、6个月、1年随访时VAS评分比较

3 讨论

肱骨外上髁炎发病率高，给患者带来较大痛苦及工作和生活中的诸多不便，尤其是反复发作、持续时间长者。其基本病理变化是慢性损伤性炎症。腕伸肌过度牵拉，在肱骨外上髁附着处造成显微撕裂、瘢痕或粘连形成。一般认为肱骨外上髁炎的发生与以下原因有关[6-7]：①肌腱过度超负荷重复运动或劳损是主要病因，肌腱组织发生微小的撕裂，超出自身修复能力，肌腱生物力学性能降低；②局部血供不足使损伤肌腱细胞的营养不足，合成修复和重建肌腱损伤的细胞外基质困难；③损伤肌腱周围组织无菌性炎症物质如硫酸软骨素、P物质的反应是引起疼痛的原因。另外，滑囊炎、神经血管束绞窄、相关的周围神经嵌压症、肱桡关节的滑膜炎刺激均可成为其病因。1969年Nirschl首次提出间充质综合征，他认为肌肉及肌腱均来源于间充质，因此将发生于肌肉及肌腱的创伤和非创伤性紊乱统称为间充质综合征[8]。上述原因均可认为是前臂肌肉的失衡造成或者参与造成的。所以对前臂肌肉失衡的处理能够治疗和预防肱骨外上髁炎。

肌肉能量技术是一种精确控制的、有效的、安全的特殊治疗再教育和治疗性被动松动术，由操作者教导患者如何提供适当的抵抗力量，并正确控制治疗进程。肌肉的失衡导致生物力学的改变，治疗的重点是重新调整肌肉的张力、长度以求恢复原有的生物力学平衡。肌肉能量技术从生物力学角度出发，通过延长紧张、短缩的肌群，强化松弛、伸长的肌群，从而调整关节周围各组相关肌肉的平衡，使关节恢复正常的生物力学，解除疾病根源，最终达到治疗效果。

封闭治疗是最常用的方法之一，其中局麻药能阻断痛觉传导通路，激素能直接抑制无菌性炎症物质的产生，消除组织水肿，局部药液的注入能扩张和松解组织的异常结构。作用原理分析利多卡因能迅速镇痛，松弛平滑肌，阻断疼痛的恶性循环。曲安奈德及强的松龙同属肾上腺皮质激素，抗炎作用强而持久。局部用药后，它能减轻充血，降低毛细血管的通透性；抑制粒细胞、巨噬细胞向炎症部位迁移；阻止炎症介质如激肽类、组胺反应；抑制吞噬细胞功能；抵制纤维母细胞DNA合成，减少瘢痕形成或软化瘢痕，松解粘连；稳定溶酶体膜；阻止补体参与炎症反应。从而减轻急性症状和抑制炎症，利于组织损伤的修复，预防瘢痕形成。注入药物还有一定的剥离作用，使粘连松解更有力[9]；如添加维生素B12，则能营养神经，修复神经鞘，增强神经对致痛因子的耐受性，恢复正常的神经功能[10]。

本研究证实，肌肉能量组与封闭治疗组治疗后VAS评分差异有显著性，提示在早期疼痛治疗方面封闭治疗优于肌肉能量治疗，对疼痛的减轻有显著的近期疗效。但3个月时两组的疗效比较差异无显著性，在6个月及1年时封闭治疗组的疗效差于肌肉治疗组，证明在疗效的长期性和稳定性方面肌肉能量组优于封闭治疗组。

肌肉能量技术能够改善肱骨外上髁炎的基本病理变化，并且改善软组织、肌肉、骨骼系统的紊乱状态，所以它的治疗效果能持续较长时间。早期因为疼痛无法使用肌肉能量技术时，可以考虑超声波、微波等理疗[11]缓解后再用，虽然封闭治疗的即时止痛效果较好，但是它没有对肱骨外上髁炎发生的机制进行干预，所以它的长期效果差于肌肉能量技术。联合物理治疗和肌肉能量技术对肱骨外上髁炎的治疗能够做到标本兼顾，并能够在平时生活中行为干预，并注意在无痛时加强功能锻炼，就能够取得满意的短、中、长期治疗效果。

本研究样本量较小，随访时间只有1年，无法取得更长时间疗效数据。在治疗中对腕背伸肌肉能量技术中缺少很精确的定量指标(包括运动类型、运动强度、运动程序等)，大多靠施术者的经验，缺少科学性，将在后期研究中加以完善。

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