住院方式对慢性精神分裂症患者生活质量的影响①

郭细先，徐莉，陈连洲，秦天星

随着社会经济发展和人类文明进步，人们的健康理念也在发生转变，对精神卫生服务提出更高的要求，对精神分裂症(chronic schizophrenia)患者进行治疗的目的，不再只是控制精神症状，更重要的是最大限度地恢复和保持患者社会功能，让患者重新回归社会，并努力营造良好的生存环境，改善患者生活质量。然而，慢性精神分裂症患者生活质量低下早已成为不争的事实，如何改善其生活质量是临床上一个亟待解决的难题。

目前在我国，精神分裂症社区康复尚未全面开展，功能也不完善，在精神分裂症康复体系中所起的作用十分有限[1]，绝大多数慢性精神分裂症患者只能选择住院治疗为主的康复模式。但住院治疗并不能完全解决生活质量低下的问题，长期住院还可能对患者全面康复回归社会有较为不利的影响[2]，但这些弊端往往为大众所忽视。鉴此，本研究在前期小样本研究的基础上[1-2]，进一步扩大样本再次开展研究，旨在为慢性精神分裂症康复模式的完善与改进提供科学依据。本文仅就不同住院方式对慢性精神分裂症患者生活质量的影响进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象

选择本院2010年3月～2011年9月间入院的患者。入组标准：①符合慢性精神分裂症诊断标准[3]516-521；②总病程＞5年；③入组时阳性与阴性综合征量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[4]355-359评分≥60分；④年龄23～65岁(排除18岁以前起病者)；⑤患者家属知情同意且表示积极配合。排除标准：有严重自杀意念或暴力行为和严重衰退患者以及妊娠、哺乳期妇女。

采用分层随机分配法，先将符合入组标准病例按男/女、城镇/农村分为4个群，每群入组50例。每个群各自按纳入顺序用随机数字表法将病例分入A组和B组，最后A组合并为间断组，B组合并为连续组，每组100例。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。所有入组病例均完成研究，未发生脱落。

表1 两组一般资料(n)

1.2 方法

入组后，两组均按照慢性精神分裂症诊疗常规，给予系统治疗和护理。研究期间全部使用非典型抗精神病药(氯氮平除外)治疗，由本项目组全程管理。

连续组采取连续住院模式，时间1年；间断组则采取间断住院结合家庭治疗模式，即病情恶化时住院，病情缓解后出院，由家人监护治疗，项目组通过电话、网络等形式与患者家庭保持联系并给予康复指导，必要时约请患者来院复诊，时间1年。

研究结束后再根据患者及家属意愿酌情调整康复模式继续治疗。

1.3 评定指标

采用PANSS和精神分裂症生活质量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale,SQLS)[4]137-139，分别评定患者病情和生活质量的变化。在患者入组时评定1次作为基线，入组后6个月末和1年末各评定1次，量表评分由两位高年资精神科医师负责，研究开始前集中训练并进行预测评，保证一致性检验Kappa值＞0.90。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0进行统计分析。重复测量数据采用重复度量分析，计量资料采用两独立样本比较t检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

两组的干预方法对PANSS和SQLS评分有随时间变化的趋势，干预后评分均低于干预前，干预与时间存在交互效应(P＜0.001)；PANSS评分存在组间差异(P＜0.001)；同期对照比较，间断组在入组后6个月末和1年末两个时点，PANSS和SQLS减分幅度均显著大于连续组(P＜0.001)。见表2。

表2 两组不同时点PANSS和SQLS评分比较

3 讨论

精神分裂症是临床上最常见的一组重性精神障碍，病因至今尚未完全阐明，患者病情常迁延，有慢性化倾向和衰退的可能[5]。非典型抗精神病药物虽然使精神分裂症患者的预后有了一定程度改善，但在改善患者生活质量方面仍不十分理想，需要长期、全面的干预来改进患者生存状况。目前我国精神分裂症社区康复处于起步阶段，开展不甚理想，而精神分裂症患者人数众多，在我国已超过1000万，少量的社区精神卫生服务完全不能满足众多的患者需求。有研究报道，我国精神病患者有效治疗率非常低，未得到有效治疗者中精神分裂症患者占绝大多数[6]。精神分裂症患者康复目前仍然主要依赖住院治疗。但住院治疗并不能从根本上解决患者生活质量低下的问题。

影响精神分裂症生活质量的因素很多。众多的研究结果表明[7]，精神症状和药物不良反应对精神分裂症患者生活质量有极大的负面影响，而社会功能和社会支持与精神分裂症患者生活质量呈显著正相关；此外，还有许多其他的心理、社会因素对患者生活质量产生影响。抗精神病药改善生活质量主要是得益于精神症状的控制，但其不良反应又可降低生活质量，非典型抗精神病药之所以在改善精神分裂症患者生活质量方面优于典型抗精神病药，根本原因就是疗效更好，不良反应更少，其效应是生物学的[3]825-864。但慢性精神分裂症患者生活质量的改善程度并不是与精神症状缓解程度绝对地呈正比，一些患者经过系统治疗，病情完全缓解，但生活质量仍很差。因此，采用连续住院模式期待彻底控制病情来改善慢性精神分裂症患者生活质量不现实。

慢性精神分裂症患者具有情感淡漠、行为退缩等特征，生活主动性差，存在明显的社会适应不良，容易招致社会歧视[8]，患者及家属都有强烈的病耻感，这种状况并未随着社会文明进步而彻底改变。许多患者患病即失去病前的角色功能，即使住院治疗获得痊愈，但出院后却很难恢复原来的社会角色，也难以得到应有的尊重，常常出现“住院依赖”现象。住院治疗在控制精神症状(主要是阳性症状)方面有其优越性，但全封闭管理模式容易造成患者与社会隔离。加上患者群体间互相影响，容易造成恶性循环。长期住院的精神分裂症患者常感精神空虚、无所寄托，无聊、重复、单调的生活可加重本已存在的社会性退缩，患者出现思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏，而这些阴性症状难以被抗精神病药所逆转，最终导致患者社会功能衰退，生活质量低下[9]。而间断住院的好处在于既能迅速控制患者病情，又不至于造成患者与社会长期分离。

精神分裂症患者在症状活跃期自知力丧失，生活不能自理，受精神症状的影响，容易给个人、家庭和社会造成危害，此时控制精神症状是主要矛盾，住院治疗可发挥其优势。但患者病情控制，自知力基本恢复后，其对社会产生危害的可能性已经很小，而且能够自理生活，遵医嘱服药。此时重返家庭，由项目组全程督导，在家属的监护下进一步康复，这样既防止患者与社会长期分离，又保证了治疗的连续性和规范性。由于有医生的及时指导，还能有效规避药物不良反应，提高患者治疗依从性，增强治疗信心，保持病情稳定。而生活在正常人群中，患者可通过社会学习机制，逐渐革除病态行为[10]，同时履行家庭和社会责任，容易得到他人的尊重和关爱，消除病耻感，恢复心理平衡，这样又可增强患者的自尊、自信和自爱，对患者家庭关系的和谐会产生积极影响，后者又反过来促进患者康复。此外，随着社交能力的恢复和自信心的增强，患者能主动参加社会活动，逐渐被社会接受和认同。因此，患者的生活质量在良性循环中得到很大程度的提升。

本研究结果显示，干预后两组PANSS和SQLS评分较干预前降低，说明两组的干预方法都能够缓解慢性精神分裂症患者病情，同时可改善生活质量。但进一步的统计分析发现，间断组两个时点PANSS和SQLS评分的均显著大于同期连续组，从统计学上可以证实，间断组患者病情控制和生活质量改善方面均优于连续组。而患者的分组是完全随机的，一般资料和药物治疗也基本均衡，因此这种效果上的差别应该归因于住院方式的不同。由此可见，就慢性精神分裂症患者病情控制和生活质量改善而言，间断住院结合家庭治疗模式比连续住院模式更具优越性。但需要指出的是，通常的间断住院与家庭治疗由患者及家属自己掌控，缺少及时的专业指导，难以保证治疗的规范性和连续性。患者容易出现病情波动反复，引起社会功能衰退，导致生活质量低下。同时还破坏家庭和社会的和谐与安宁，这也是部分家庭将患者长期放置医院的主要原因。尽管我们的研究结果显示，间断住院结合家庭治疗比长期住院更具优越性，但研究结论仍需要更大样本更长时间的观察研究来支持，对于慢性精神分裂症康复模式的完善有待进一步探索。

[1]徐莉,陈连洲,郭细先.住院方式对慢性精神分裂症患者社会功能的影响[J].全科医学临床与教育,2012,10(1)：97-99.

[2]徐莉,陈连洲,郭细先,等.慢性精神分裂症患者间断住院的康复效益分析[J].中国康复理论与实践,2012,18(4)：379-381.

[3]沈渔邨.精神病学[M].5版.北京：人民卫生出版社,2009.

[4]张作记.行为医学量表手册[M].北京：中华医学电子音像出版社,2005.

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[6]段武钢,曾德志,罗建武,等.家访服务在预防精神分裂症复发中的积极作用[J].现代预防医学,2010,37(24)：4645-4646.

[7]周益辉,王兵华,曾德志,等.阿立哌唑对老年精神分裂症患者生活质量的影响[J].海南医学院学报,2010,16(11)：1424-1426.

[8]张春霞.交流技能训练对慢性精神分裂症病人康复的影响[J].护理研究,2010,24(6C)：1648-1649.

[9]马贵君.院内系统康复对慢性精神分裂症病人阴性症状的影响[J].护理研究,2009,23(12A)：3149-3151.

[10]郭细先,陈亚萍,刘堂龙,等.交往训练对慢性精神分裂症患者社会功能的影响[J].中华护理杂志,2011,46(12)：1157-1161.